osw_opiek_do_4_2.doc

Poznań, 1 kwietnia 2008 r.

Karol Kowalski

ul. Krakowska 11

63-075 Poznań

Do:   Pana Jerzego Nowaka

Prezesa Zarządu

„ATAX” Spółka z o.o.

z siedzibą w Poznaniu

ul. Daleka 1, 63–075 Poznań

Oświadczenie pracownika opiekującego się dzieckiem do lat 4

Ja niżej podpisany oświadczam, że jestem rodzicem opiekującym się dzieckiem do lat 4, to jest córką Kariną Kowalską, urodzoną 11 lutego 2006 r. i że zamierzam korzystać z uprawnień określonych w przepisach prawa pracy w związku ze sprawowaniem opieki nad dzieckiem do lat 4 w następującym zakresie:

1)     wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy ponad ośmiogodzinną normą czasu pracy,

2)     wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy w systemie przerywanego czasu pracy,

3)     wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy w godzinach nadliczbowych,

4)     wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy w porze nocnej,

5)     wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na delegowanie poza stałe miejsce pracy.

             Karol Kowalski

...............................................

(odręczny podpis pracownika)

* niepotrzebne skreślić