REHABILITACJA PO UDARZE MÓZGU
Rehabilitacja jest bardzo ważnym elementem leczenia udaru. Należy ją rozpocząć jak najszybciej. Zaraz po udarze inne części mózgu, poprzez tworzenia neurologicznych połączeń przejmują czynności tych uszkodzonych. Intensywna rehabilitacja przyczynia się do szybszego tworzenia tych połączeń. Następstwem naczyniowych uszkodzeń mózgu są niedowłady bądź porażenia połowicza, rzadziej zaś cztero-kończynowe.
Fizjoterapia pacjenta po przebytym udarze mózgu jest częścią kompleksowego procesu rehabilitacji, prowadzonego przez interdyscyplinarny zespół w skład którego wchodzą, neurolog i inni lekarze odpowiednich specjalności: neuropsycholog, logopeda, psychoterapeuta, fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy, pielęgniarka i pracownik socjalny. Zespół rehabilitacyjny powinien regularnie omawiać i korygować program rehabilitacji.
Mimo, że udary są zjawiskiem powszechnym, rehabilitacja takich pacjentów jest zadaniem złożonym. Choć ubytki czynnościowe mogą mieć podobny charakter, reakcja pacjentów jest bardzo zindywidualizowana. Tak więc program rehabilitacji po udarowej powinien być dostosowany do konkretnego przypadku. Od ubytków fizycznych ważniejsze są aspekty psychologiczne, zmieniające się pod wpływem udarów. Uszkodzenie w lewej połowie mózgu, czyli z prawostronnym porażeniem połowiczym, są połączone ze znacznie większymi trudnościami porozumiewania się i uczenia niż uszkodzenia w prawej połowie mózgu, a więc u pacjenta z lewostronnym porażeniem połowicznym. O różnicach tych trzeba pamiętać uwzględniając je w programie leczenia. W trakcie wczesnej rehabilitacji prowadzonej w szpitalu szczególnie ważna jest ścisła współpraca specjalistów z rodziną lub opiekunami chorego w zakresie informacji i edukacji. Brak takiej współpracy źle rzutuje nie tylko na aktualne potrzeby chorego, ale także na kontynuację rehabilitacji w warunkach domowych, wymagającą stałego zaangażowania najbliższych mu osób. Chorzy i jego opiekunowie musza być świadomi tego, że udar mózgowy odbija się nie tylko na funkcjach ruchowych i mowy, ale zmienia on także świat uczuć. To może być trudne, zarówno dla dotkniętego udarem jak i dla ludzi w jego otoczeniu. Wiele z tych problemów daje się jednak przezwyciężyć.
Oczywistym celem rehabilitacji pacjenta po udarze mózgu jest maksymalne odtworzenie utraconych funkcji motorycznych przy uwzględnieniu jego potrzeb i możliwości. Aby osiągnąć ten cel konieczne jest realizowanie indywidualnego programu ćwiczeń ruchowych i oddziaływań fizykalnych. Dobór ich powinien być poprzedzony dokładną oceną sprawności motorycznej z uwzględnieniem deficytów poznawczych oraz możliwości współpracy chorego z fizjoterapeutą.
Co należy uwzględnić w wyborze programu rehabilitacji?
1. Czy program zapewnia to czego potrzebuje pacjent?
2. Czy program nie jest zbyt trudny lub łatwy dla pacjenta?
3. Jaką pozycję ma w społeczności jakość tego programu?
4. Czy pacjent i rodzina aktywnie uczestniczą w rehabilitacji?
5. Jakie są koszty terapii oraz ile czasu przewiduje się na terapię?
6. Czy zapewniony jest transport pacjenta do specjalisty?
Cele rehabilitacji zależą od efektów udaru, aktywności pacjenta przed udarem i oczekiwań pacjenta oraz jego rodziny. Musza więc być realistyczne, stąd zarówno pacjent jak i rodzina muszą wypowiedzieć się na temat swoich oczekiwań. Dla większości pacjentów po udarze realistycznym celem jest możliwość chodzenia, przynajmniej przy użyciu balkonika lub laski oraz możliwość zadbania o siebie przy użyciu specjalistycznych pomocy. W czasie programów rehabilitacyjnych ważne jest, aby utrzymać sprawność i przez to pomóc w powrocie do zdrowia. Maksymalne usprawnianie chorego wymaga czasu, cierpliwości, zaangażowania ze strony zespołu rehabilitacyjnego, pacjenta i jego rodziny.
Istotą deficytu motorycznego powstałego w wyniku udaru mózgu jest zaburzenie ruchów dowolnych i prawidłowej automatycznej kontroli postawy ciała. Utracona zostaje zdolność dostosowania odruchowej reakcji mięśniowej do warunków zewnętrznych, w szczególności do działającej siły grawitacji i do osiągnięcia zamierzonego celu. Nieprawidłowe napięcie posturalne i stereotypowe wzorce ruchowe są wynikiem braku hamowania, czyli uwolnienia się niższych wzorców aktywności spod hamującej kontroli wyższych ośrodków układu nerwowego.
Upośledzenie i proces powrotu funkcji motorycznych po udarze dzieli się (wg Bgunstrom) na sześć etapów:
1. Bezpośrednio po udarze – porażenie wiotkie.
2. Pojawienie się ruchów oparte na synergiach mięśniowych oraz początki rozwoju spastyczności.
3. występowanie wielostanowych, złożonych, synergicznych ruchów dowolnych oraz narastanie spastyczności.
4. Zwiększanie się kontroli nad synergiami, obniżanie się spastyczności.
5. zanikanie przewagi synergii nad ruchem, możliwe jest uczenie się coraz trudniejszych ruchów dowolnych.
6. Zanik spastyczności, któremu towarzyszy poprawa koordynacji i możliwość wykonywania ruchów izolowanych.
Czas powrotu funkcji jest trudny do przewidzenia. Fizjoterapia pacjentów po udarze mózgu jest w dominującym stopniu procesem uczenia się, opartym na potwierdzonej w wielu badaniach teorii plastyczności ośrodkowego układu nerwowego. PLASTYCZNOŚĆ ta (pamięciowa, rozwojowa, kompensacyjna) to zdolność do ulegania trwałym, funkcjonalnym i strukturalnym zmianom w odpowiedzi na oddziaływujące bodźce. Plastyczność kompensacyjna (zwana też naprawczą) jest definiowana jako zdolność komórek nerwowych do zmian każdego aspektu ich fenotypu w dowolnym stadium rozwoju w odpowiedzi na nie prawidłowe zmiany ich stanu lub otoczenia (Brown and Hardman 1987). Podstawą plastyczności kompensacyjnej jest m.in. powstawanie nowych połączeń synaptycznych pomiędzy nietypowymi partnerami. Zjawisko plastyczności kompensacyjnej ujawnia się najintensywniej we wczesnym okresie po uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego. Wydaje się, że okres bezpośrednio po udarze jest najistotniejszy dla przyszłego stanu ruchowego pacjenta. Największa dynamika poprawy motorycznej przypada na okres do trzeciego miesiąca od udaru, ale zmiany plastyczne oun, w tym jego reorganizacja trwają o wiele dłużej. Różne czynniki mają wpływ na proces poprawy czynności motorycznych w warunkach oddziału neurologicznego, a należą do nich m.in.: leczenie farmakologiczne, otoczenie, rehabilitacja (czas jaki miną od udaru do jej rozpoczęcia oraz jej intensywność), świadomość pacjenta, schorzenia towarzyszące. Dynamika powrotu funkcji po udarze we wczesnym okresie związana jest być może także z motywacją pacjenta, które przypisuje się coraz większą rolę w odzyskiwaniu funkcji motorycznych.
Ubytek czynności motorycznych jest podstawowym elementem, na który oddziaływuje fizjoterapeuta. Deficyty ruchowe można podzielić na następujące grupy zaburzeń:
1. Zaburzenie czynności wegetatywnych
- zaburzenia żucia i połykania
- restrykcyjne zaburzenia oddychania
- zaburzona czynność zwieraczy
2. Zaburzenia podstawowych funkcji motorycznych
- umiejętność zmiany pozycji w czasie leżenia
- trudność w pionizacji ciała (samodzielne siadanie, czynne utrzymanie siadu, ruchy w pozycji siedzącej, wstawanie i siadanie, czynne utrzymanie pozycji stojącej, aktywność w pozycji stojącej, samodzielny, funkcjonalny chód, bieg)
- zaburzone czynności mięśni wyrazowych twarzy
- dyzartria
3. Zaburzenie samoobsługi
- zaburzenie samodzielnego korzystania z toalety i łazienki
- zaburzenie samodzielnego ubierania się
- zaburzenie samodzielnego jedzenia
4. Zaburzenie złożonych czynności motorycznych
- zaburzenie precyzyjnych ruchów dłoni
- zaburzenie złożonych, dowolnych czynności ruchowych, w tym zautomatyzowanych ciągów motorycznych, których brak ogranicza przemieszczanie się, pracę zarobkową, kontakty z otoczeniem i korzystanie z czasu wolnego.
Najistotniejszymi elementami fizjoterapii w okresie ostrym i pod ostrym są:
1. Zmniejszenie zagrożenia życia pacjenta z powodu zaburzeń w układzie oddechowym (porażenie czynności mięśni oddechowych i zaleganie w drzewie oskrzelowym) i sercowo – naczyniowym (zaleganie w układzie żylnym i zaburzenia wydolności wynikające z akinezy w pozycji leżącej) przez:
- manualną stymulację ruchów przepony w pozycji leżenia na plecach
- manualną stymulację ruchów oddechowych klatki piersiowej w pozycji leżenia na plecach, na boku i w leżeniu na brzuchu (dolnych żeber, górnych żeber, mostka i obojczyka)
- oklepywanie klatki piersiowej ręczne lub z użyciem aparatu wibrującego w różnych ułożeniach pacjenta
- zmiany ułożenia w łóżku nie rzadziej niż co 2 godziny
- ćwiczenia dynamiczne (bierne, wspomagane, czynne) kończyn
- masaż limfatyczny
- pionizację bierną, w tym pionizację na stole pionizacyjnym (pacjenci nieprzytomni, długi czas leżący
- pionizację czynną (z pozycją stojącą i chodem nawet przy dużych niedowładach) pacjentów w wieku podeszłym lub pacjentów ze schorzeniami towarzyszącymi, w przebiegu których dłuższe unieruchomienie w łóżku może zagrażać w życiu (np. w przebiegu przewlekłego zapalenia oskrzeli).
2. Zapobieganie powikłaniom ze strony narządów wewnętrznych (zaburzenia w układzie krążenia, oddechowym, perystaltyki, układzie moczowym), układu ruchu (utrwalanie się patologicznych wzorców ruchowych, niepożądany wzrost i jakość napięcia mięśniowego, przykurcze mięśniowe, ograniczenia ruchu w stawach) skóry i zapobieganie występowaniu bolesności (najbardziej narażone na nią są okolice porażonego barku, dłoni i biodra)
- wczesne pionizowanie zapewniające lepsze warunki pracy wszystkim układom
- układanie chorego w łóżku zapewniające statyczne rozciąganie odpowiednich grup mięśniowych kończyn, szyi i tułowia (są one częścią patologicznych wzorców napięcia mięśniowego), a także zabezpieczenie przed nadmiernym uciskiem i rozciągnięciem innych tkanek miękkich, a wśród nich skóry, torebek stawowych, więzadeł i nerwów obwodowych. Ze względu na wywoływane przez ruchy głowy odruch toniczne istotne jest odpowiednie ustawienie łóżka względem wejścia do pokoju, odbiorników RTV, innych chorych i odwiedzających
- prawidłowe udzielanie pomocy pielęgniarskiej (w trakcie zmian pozycji w łóżku, stabilizowanie pozycji i przenoszenia do wózka inwalidzkiego), mające na celu przeciwdziałanie traumatyzacji tkanek (zaburzenia czucia, obniżenie napięcia mięśniowego) i torowanie prawidłowych bodźców.
3. Ćwiczenie czynności żucia i połykania
- stymulacja czucia w obrębie jamy ustnej, twarzy, powiek, czoła i szyi za pomocą środków manualnych i fizykalnych (termoterapia, prąd)
- oddziaływanie na napięcie mięśniowe (podwyższenie lub obniżenie) języka, łuków podniebienno-gardłowych, mięśni wyrazowych twarzy, mięśni stawów skroniowo-żuchwowych, mięśni nadgnykowych i podgnykowych
- ćwiczenia izometryczne i izotoniczne wszystkich powyższych grup mięśniowych z wykorzystaniem odruchów i synergii mięśniowych
4. Reedukacja podstawowych funkcji motorycznych
- stosowanie ćwiczeń ruchowych(kinezyterapia) jako głównego elementu przywracającego czynności motoryczne z ewentualnym wspomaganiem tego procesu przez środki fizykalne
- minimalizowanie nieprawidłowego napięcia mięśniowego przez odtwarzanie normalnego ruchu
- nauczanie normalnego ruchu przez stosowanie funkcjonalnych płaszczyzn ruchu, zgodnych z fenotypem motorycznym chorego, w tym z wzajemnym odniesieniem segmentów ciała
- stymulowanie ruchu z wykorzystaniem ciała terapeuty, a rzadziej aparatury
- ćwiczenie reorientacji i koncentracji uwagi chorego na gorszą(porażoną lub niedowładną) stronę ciała; efektem oddziaływania terapeuty powinno być zredukowanie zakłopotania pacjenta, jego nieporadności i strachu w czasie wukonywania podstawowych czynności motorycznych
5. Ćwiczenie podstawowych codziennych czynności
- prowadzenie terapii zajęciowej w trakcie codziennych czynności samoobsługowych pacjenta(toaleta, posiłki), a także ćwiczenie codziennych czynności w warunkach imitujących naturalne sytuacje życiowe z wykorzystaniem przyborów i narzędzi(sztućce, przybory do szycia, majsterkowanie itp.). Proces rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu, którego częścią jest fizjoterapia, powinien stymulować plastyczność strukturalną i funkcjonalną ośrodkowego układu nerwowego. Nie sterowana i nie wspomagana przez rehabilitację plastyczność kompensacyjna, która jest naturalną reakcją na uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, nie zawsze ma właściwy kierunek i nie przynosi optymalnych efektów, pozwalając tylko na ograniczony powrót funkcji. Przez wytworzenie się nowych połączeń w ramach motorycznych układów funkcjonalnych może dojść do powstania niepożądanych zachowań ruchowych, które bardzo trudno jest wyeliminować, czy skorygować w późniejszym okresie. Dlatego też uzasadnione jest jak najwcześniejsze wprowadzenie odpowiedniego programuterapeutycznego.
W procesie rehabilitacji wyróżnia się 3 okresy, których czas trwania jest zmienny i wydłuża się, gdy dochodzi do powikłań i zaniedbań.
OKRESY REHABILITACJI
1. Okres profilaktyki funkcjonalnej, wczesnej rehabilitacji szpitalnej(1-14-21dni), jest to tzw. okres ostry.
2. Okres rehabilitacji funkcjonalnej(od 2-3tygodni do 12-24miesięcy), jest to tzw. okres podostry.
3. Okres adaptacji funkcjonalnej, rehabilitacji środowiskowej(od 12-24miesięcy do 2-5lat), jest to tzw. okres przewlekły.
1. Rehabilitacja wczesna- okres profilaktyki funkcjonalnej
Rehabilitacja wczesna zmierza do jak najszybszego i najpełniejszego usprawniani chorego po udarze mózgu. Podejmowana jest wciągu pierwszych tygodni, zarówno przez wykwalifikowanych fizjoterapeutów, logopedów czy psychologów, jak i przez odpowiednio przygotowany personel oddziału,
w którym chory w tym czasie przebywa.
Celem profilaktyki funkcjonalnej jest przygotowanie narządu ruchu do optymalnego odzyskania ruchów czynnych użytecznych. Każdego chorego prowadzi się tak, jakby miał odzyskać pełną sprawność. W pierwszych dniach przyszłość funkcjonalna chorego jest niewiadomą, ale nie należy tracić nadziei.
Rehabilitacja ta ma na celu :
- uzyskanie maksymalnej sprawności ruchowej i samodzielności w czynnościach życia codziennego,
- zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia chorego,
- zmniejszenie ryzyka wystąpienia w późniejszym okresie powikłań ze strony narządu ruchu, np. przykurczów stawowych,
- zmniejszenie ryzyka pojawienia się patologicznych wzorców ruchowych,
- zapobieganie nadmiernej spastyczności lub wiotkości,
- zapobieganie zaburzeniom ortostatycznym,
- wcześniejszy powrót funkcji psychomotorycznych,
- poprawę samopoczucia pacjenta, co zmniejsza ryzyko wystąpienia osłabienia poczucia własnej godności i związanej z tym postawy rezygnacyjnej chorego mającej wpływ na ostateczny efekt rehabilitacji.
Cele te można osiągnąć przez :
- odpowiednie ułożenie i częstą zmianę pozycji,
- ćwiczenia oddechowe,
- bierne ruchy kończyn, masaż i inne zabiegi fizykalne ;
- stopniową pionizację(siadanie, wstawanie, stanie, pierwsze próby chodzenia)
- ćwiczenia czynne, czynno bierne, bierne,
- terapię mowy,
- terapię zaburzeń psychicznych (uwagi, emocji, funkcji poznawczych, itd.)
- terapię zajęciową.
W początkowym okresie rehabilitacja prowadzona jest w oddziale udarowym lub innym, np. neurologicznym, głównie siłami tego oddziału lub zespołu udarowego z udziałem fachowego zespołu rehabilitacyjnego.
Na tym etapie rehabilitacją powinni być objęci wszyscy chorzy, a jej intensywności powinien decydować stan chorego i wynikające stąd wskazania i przeciwwskazania. Czas jej trwania zależy od indywidualnego stanu chorego i powinien być zakończony z chwilą uruchomienia chorego. Za organizację tej rehabilitacji odpowiedzialny jest ordynator oddziału lub kierownik zespołu udarowego. We wczesnym okresie udaru każdy chory powinien być traktowany
tak, jakby miał szanse odzyskać pełną sprawność.
Efektywność rehabilitacji ściśle zależy od czasu jej rozpoczęcia. Opóźnione wprowadzeni ćwiczeń usprawniających stawiane jest na drugim lub trzecim miejscu wśród czynników zmniejszających skuteczność rehabilitacji i wydłużających czas jej trwania. Dlatego im wcześniej rozpocznie się rehabilitacje, tym lepsze będą jej efekty, a także większe wykorzystanie możliwości kompensacyjnych ośrodkowego układy nerwowego.
Rehabilitowani powinni być wszyscy chorzy w ostrym okresie udaru mózgu,
niezależnie od jego etiologii. Ma to korzystny wpływ na przeżycie i na nasilenie deficytu neurologicznego w późniejszym okresie. Intensywność ćwiczeń musi być jednak dostosowana do stanu ogólnego pacjenta. Zwiększoną ostrożność należy zachować w przypadkach niewydolności krążeniowo-oddechowej i ostrej zakrzepicy żył głębokich. Istnieją też ograniczenia wynikające ze stanu neurologicznego chorego, takie jak śpiączka czy zaburzenia funkcji poznawczych.
Pod koniec tego etapu należy zaplanować szczegółowy program dalszej rehabilitacji każdego pacjenta, w którym należy uwzględnić :
- aktualny stan kliniczny chorego,
- sprawność funkcjonalną chorego przed udarem,
- warunki domowe i sytuację rodzinną chorego.
W ocenie aktualnego stanu klinicznego pacjenta należy uwzględnić wszystkie elementy, które mogą mieć wpływ na ostateczny wynik rehabilitacji, tzn. :
- stopień neurologicznego deficytu i niepełnosprawności,
- stopień deficytu funkcji poznawczych (afazja czuciowa, zaburzenia gnozji, apraksja, zaburzenia pamięci, myślenia, uwagi itd. ),
- czas od zachorowania do rozpoczęcia rehabilitacji,
- karmienie sondą, obecność rurki tracheostomijnej,
- zaburzenia zwieraczy, konieczność cewnikowania,
- wystąpienie powikłań zakrzepowo-zatorowych i zapalnych,
- wiek biologiczny chorego,
- stan emocjonalny (lęk, depresja, nieadekwatność lub labilność emocjonalna).
Zalecenia :
Niedowładne kończyny powinny być ułożone w pozycji zapobiegającej przykurczom : kończyn górna :
- bark w odwiedzeniu 60°-90°
- zgięcie w stawie łokciowym do kąta rozwartego, 90°-120°
- przedramię w lekkim odwróceniu
- nadgarstek w lekkim zgięciu grzbietowym, około 15°
- nieznaczne zgięcie palców, kciuk w wyproście, lekko odwiedziony;
...
pioorko