noworodek.rtf

5)                 

Istnieje jeszcze skala Silvermanna (ryc. 21), pomocna w ocenie charak­teru oddechu. Dotyczy synchronizacji ruchów klatki piersiowej i brzu­cha. Równocześnie obserwuje się objawy patologiczne, takie jak: wcią­ganie międzyżebrzy, nadbrzusza i okolicy wyrostka mieczykowatego, od­dech skrzydełkowy, "rybi oddech", czyli otwieranie ust przy wdechu, często z opuszczeniem bródki, oraz stękanie przy wydechu. Skala ta za­wiera 5 cech, punktowanych od O do 2 punktów w zależności od stopnia zaburzenia. Odwrotnie niż w skali Apgar, noworodek, u którego, nie stwierdza się odchyleń od stanu prawidłowego, otrzymuje O punktów.

Po ocenie stanu noworodka według jednej z tych skal wykonuje się za­bieg Credego, zakraplając codziennie świeżo przygotowany 1% roztwór azotanu srebra do spojówek obu oczu, a następnie przepłukując je jało­wym fizjologicznym roztworem chlorku sodowego.

Pierwsza toaleta dziecka powinna odbywać się pod lampą ogrzewczą.

Polega ona na osuszeniu skóry z wód płodowych i śluzu jałowymi pie­luszkami przez delikatne dotykanie; maź płodową należy pozostawić, chy­ba że w fałdach skórnych znajduje się w zbyt dużych ilościach. Zdej­mujemy wtedy delikatnie jałowym gazikiem tylko powierzchowną war­stwę. Ponownego odśluzowania dokonujemy, jeżeli pierwsze, wykonane w czasie porodu, okazało się nieskuteczne i dziecko źle oddycha. N a­stępnie należy dokonać pomiaru masy ciała, długości, obwodu głowy, klatki piersiowej i brzucha. Podczas mierzenia długości nie wolno prosto­wać nóżek noworodka silą, lecz stosować miękki centymetr taśmowy. Następnie dziecko powinno być zbadane przez lekarza i opisane w kar­cie historii rozwoju noworodka. Podczas pierwszego badania należy sprawdzić drożność przełyku i odbytu miękkim cewnikiem Nelatona, ;1 także wykonać badanie w kierunku wrodzonego zwichnięcia stawów biodrowych. Dokumentacja pierwszego badania lekarskiego powinna u-

6

CHOROBY OKRESU NOWORODKOWEGO

Irena Modze/ews/w

NOWORODEK DONOSZONY

Kryteria oceny donoszenia płodu

Noworodkiem donoszonym nazywamy dziecko urodzone między 37 a 40 tygodniem ciąży. Noworodek donoszony jest ruchliwy, krzyczy głośno, ma zaokrąglone kształty. O jego dojrzałości świadczą: dobry roz­wój tkankj podskórnej, różowa skóra, meszek płodowy zachowany tylko w okolicy ramion i grzbietu, dobrze rozwinięte chrząstki małżowin usz­nych oraz miejsce odejścia pępowiny umieszczone pośrodku między wy­rostkiem mieczykowatym a spojeniem łonowym. U dziewczynek wargi sromowe większe zakrywają mniejsze, a u chłopców jądra są w mosznie. Są to biologiczne kryteria donoszenia płodu, o wiele bardziej istotne niż tzw. kliniczne, oparte na ocenie masy i długości ciała. Masa ciała po­winna być większa niż 2500 g, a długość powinna wynosić 50-52 cm. Nie jest to już w świetle obecnej wiedzy właściwe kryterium, gdyż wiemy, ~'.e istnieje pojęcie dystrofii wewnątrzmacicznej płodu, kiedy po­mimo prawidłowego okresu trwania ciąży masa noworodka jest mniej­sza niż 2500 g.

Opieka nad zdrowym noworodkiem

N atychmiast po urodzeniu się dziecka, zanim wykona ono pierwszy wdech, i przed odpępnieniem położna powinna uwolnić górne drogi od­dechowe noworodka z zalegających wód płodowych i śluzu. Następnie, po ustaniu tętnienia pępowiny odcina ją i jałowo zaopatruje jej kikut. W 60 sekund po urodzeniu należy ocenić stan noworodka wg skali Vir­ginii Apgar, która uwzględnia 5 cech. Skala jest ID-punktowa - sumę 10 punktów otrzymuje noworodek w pełni zdrowy, sumę O - noworodek bez oznak życia, martwo urodzony. Liczbę 7 uważa się za graniczną; po­wyżej 7 noworodek dobrze rokuje, poniżej 7 rokowanie jest wątpliwe, ;) noworodki z oceną 6, 5, 4 punktów wymagają troskliwej opieki i po­IllllCY ]l'karskiej. Skalę Apgar przedstawiono w tabeli 5.

Tabela 5

Schemat Virginii Apgar

Cecha

Czynność serca Oddech

Napięcie mięśni

Odruch zadrażnienia cewnikiem nosa

Zabarwienie skóry

o

brak brak

brak

brak

sIne lub blade

1

poniżej 100 zwolniony nieregularny

słabe, pojedyn­cze ruchy

grymas

sinica kończyn

2

powyżej 100 regularny

żywe ruchy

kicha, krzyczy

różowe

11-\

115

względniać datę i godzinę badania oraz podpis osoby, która je wykonała. Należy też wpisać nazwiska obecnych przy porodzie: położnika, położnej i pediatry. Postępowanie dokumentacyjne określone wytycznymi Depar~ tamentu Matki i Dziecka MZiOS z dnia 29.07.1961 r. obejmuje:

1) wypisanie na 2 jałowych tasiemkach przez położną lub pielęgniarkę: imienia i nazwiska matki, płci noworodka, daty i godziny urodzenia oraz nr księgi głównej. Jedną tasiemkę, po odczytaniu przez matkę, zawiązu­je się na przegubie ręki dziecka, drugą zakłada się na drugą rączkę już w punkcie noworodkowym;

2) sporządzenie tabliczki z danymi o noworodku i niezależnie od tasie­mek umieszczenie jej na kocyku, w który jest noworodek zawinięty. Jest to najczęściej kartka papieru wsunięta do koperty wykonanej ze zużytej kliszy rentgenowskiej;

:::,tu.j !,_~ :T, o

6)                     

h,'U'"

( )

8ro~

r:;;;\

.' ..k~ l!,J

~,~

BiOi<

liIi

StudiUiTI I

stodi\lm 2

3)            wpisanie do księgi porodów;

4) wypisanie przez położną zaświadczeń o urodzeniu dziecka, jednego dla Urzędu Stanu Cywilnego i drugiego dla poradni D lub ośrodka zdro­wia;

5) wpisanie nowo urodzonego dziecka do książki oddziałowej noworod­ków, prowadzonej na bieżąco.

Ten tok postępowania dokumentacyjnego powinien wykluczyć możli­wość jakichkolwiek pomyłek.

W okresie ustępowania wstrząsu porodowego można zaobserwować fazy: 1) faza pierwsza: mniej więcej przez 30 minut po porodzie noworodek zachowuje się aktywnie, ma otwarte oczy, jest ruchliwy, napięcie mięś­niovve zwiększa się. Czynność serca i oddechy są przyspieszone. Brak odgłoSÓVJ ruchów robaczkowych jelit. Novvorodek ślini się i wymiotuje śluzem. Temperatura ciała obniża się. Oddechom mogą towarzyszyć po­ruszanie skrzydełkami nosa, wciąganie przestrzeni międzyżebrowych i postękiwanie;

2) faza druga: między 30 minutą a 2 godziną po porodzie spada często­tliwość tętna i oddechów, zmniejsza się aktywność ruchowa i noworodek zasypia;

3) faza trzecia: po dalszych 2 godzinach noworodek znovlU ożywia się.

Następuje przyspieszenie akcji serca, oddechy mogą być nieregularne. Pojawiają się ruchy perystaltyczne jelit i oddanie smółki. Między 6 a 12 godziną po porodzie noworodek przejawia objawy głodu. W tym okresie nie wymaga on ani nie znosi dobrze badania przedmiotowego, niemniej należy go w tym okresie bardzo dokładnie obserwować, aby wcześnie spostrzec ,;tan zagrozenia życia. Spostrzeżenie takich objawów, jak sinica, bladoś~, żółtaczka, zaburzenia oddychania i przedłużający się stan wstrząsu poporodowego, wymaga wczesnego i szczegółowego bada­nia.

7)                   

,,'o) '11-'

'C~ 11- -

klalki

wyru2ne z l--lno­sźen1em brzucho

8)                    

mo',tka

ZU/nnc/o np·-1- ---

~ C"\

              ,~:i;.ćc\l               ) ~ <0" h

              "~               t\~~

WCZEŚNIACTWO (praematuritas)

Wcześniakiem nazywamy noworodka urodzonego między 28 a 37 tygod­niem ciąży (wg kryteriów biologicznych), a z masą ciała poniżej 2500 g, długością ciała poniżej 47 cm, obwodem głowy mniejszym niż 33 cm i ob­wodem klatki piersiowej mniejszym niż 30 cm (wg kryteriów klinicz­nych).

Przyczynami porodu przedwczesnego mogą być:

1) choroby matki (kiła, gruźlica, zimnica, ostre zakażenia, schorzenia nerek, schorzenia serca i krwi, schorzenia przemiany rnaterii, zatrucie ci;r/"lwe, nieprawidłowości narządu rodnego),

2) vvielokrotne sztuczne poronienia,

:l) poronienia nawykowe, 4) urazy mechaniczne,

{ł

s{yslolne uchem

Ryc. 21. Schemat obserwacji cha­rakteru oddechu według Silverman­na

117

(

(

9)                  

stworzenia wcześniakowi specjalnych warunków, zbliżonych do takich, jakie miałby w jamie macicy. Można to osiągnąć umieszczając wcześnia­ka w inkubatorze, gdzie ma zapewnioną stalą temperaturę 37°C oraz do­pływ tlenu, a specjalne rygory epidemiologiczne dotyczące pomieszczeń i personelu mają go chronić przed możliwością zakażenia.

Przy każdym oddziale noworodków powinien być pododdział wcześnia­ków, liczący 10% łóżeczek oddziału noworodkowego. Powinien on skła­dać się co najmniej z dwóch sal lub sali ze "śluzą" lub "filtrem", gdzie personel mógłby się przebrać i wymyć przed wejściem na salę wcześnia­ków, a leżące na oddziale dzieci nie byłyby narażone na bezpośredni do­pływ powietrza z korytarza. Bielizna wcześniaka musi być uszyta z de­likatnego materiału i po wypraniu wyprasowana. Personel oddziału wcześniaków nie może pracować na żadnym innym oddziale, powinien być przebadany przed zatrudnieniem i następnie okresowo badany na no­sicielstwo duru i czerwonki, musi mieć badany odczyn Wassermanna, wy­konywane zdjęcia RTG płuc oraz wymazy z nosa i gardła na nosicielstwo złoślivvych szczepów bakteryjnych. Oddziałowa, codziennie przed rozpo­częciem_ pracy, sprawdza, czy pielęgniarka lub salowa nie ma kataru, za­każenia górnych dróg oddechowych, ropni skóry itp., ponieważ niedopusz­czalne jest, aby chora osoba pracowała na oddziale wcześniaków. Perso-· ne1 przechowuje odzież ochronną w indywidualnych szafkach. Przed wejściem do sali należy zdjąć pierścionki, zegarki, myć dokładnie 10 mi­nut n;ce szcwteczką i mydłem, nastE-;pnie przecierać je etanolem lub steryno1cm, nałożyć fartuch, czepek i maskę. Paznokcie muszą być krótko obcIęte i nie lakierowane. Maski należy zmieniać co 2 godziny, fartuchy codziennie lub co 2 dzień. Czyszczenie sali wcześniaków wykonuje się kilka rn:l,y dziennie na mokro, płynem odkażającym i naświetla lampą bakteriobójczą.

Postępowanie z wcześniakami należy indywidualizować zależnie od ich dojrzcclości i stanu ogólnego. Wszystkie zabiegi należy wykonywać bardzo delikatn:'e i szybko, cały czas dziecko powinno być pod lampą ogrzewczą, a jałowa bielizna powinna być równie~: ogrzana. Bezpośred­nio po porodzie należy położyć noworodka na boku w celu zapobieżenia zachłyśnięciu się wodami płodowymi. Należy go obserwować przez kil­kanaście minut, często bowiem mogą występować napady bezdechu i si­nicy. W celu zapobieżenia skazie krwotocznej należy wstrzyknąć domięś­niowo 3 mg witaminy K. Karmienie wcześniaka zostało omówione w roz­dziale o karmieniu dzieci zdrowych (str. 82).

10)      ciąża mnoga,

11)      nieprawidłowe ułożenie płodu i popłodu,

12)      urazy psychiczne,

13)      schorzenia zawodowe, 9) przyczyny nie znane.

KIQDsiokres ciąży oraz szkodliwe czynniki, które wyzwalają przed-­_wczesny. poród, powodują niedojrzałość morfologiczną i czynnościową . ośrodkowego układu nerwowego oraz niedojrzałość i niewydolność in-

              nycb. narządów:               .-

<!U/ niewydolność układu oddechowego warunkuje występowanie napa­dów bezdechu, sinicy, skłonność do zapaleń płuc zachłystowych i śród­miąższowych,

~)')niedojrzałość nerek powoduje skłonność do kwasicy, odwodnienia qbrzęków,

fu) łamliwość naczyń włosowatych sprzyja występowaniu wylewów i sk;azy krwotocznej,

,JIo)' niedojrzałość wątroby powoduje hiperbilirubinemię, hipoglikemię, hi­pol5foteinemię i hipoprotrombinemię, przejawiające się klinicznie w po­staci ciężkiej i długotrwałej żółtaczki fizjologicznej, obrzęków, skazy krwotocznej oraz skłonności do stanów toksemicznych,

~)~iewYdolność układu krwiotwórczego daje skłonność do niedokrwi­sto.śei,

6) niedostateczne odkładanie się w kościach i narządach soli mineral­nych, które następuje w ostatnim trymestrze ciąży, a którego wcze:'iniak je~t,pozbawiony, powoduje skłonność do niedokrwistości i krzywicy,

rft') jniedostateczne stężenie immunoglobuliny G, która jako jedyna prze­ch';)Cizi przez łożysko i której przechodzenie również się zwiększa w ostat­nim trymestrze ciąży, daje skłonność do zakażeń, przebiegających u wcześniaków w postaci ciężkich posocznic. Przyczynia się do tego także duża przepuszczalność śródbłonków naczyń krwionośnych i błon suro­Wri~ch,

<:8l}Niększa procentowo ilość wody, zwłaszcza pozakomórkowej, sprzy­ja szybkiemu odwodnieniu oraz skłonności do obrzęków,

9) słabe działanie enzymów powoduje upośledzoną syntezę hemoglobi­nf':;~taz wadliwą przemianę aminokwasów aromatycznych,

no~ niedojrzałość ośrodków termoregulacji powoduje skłonność do sta­n6w' przegrzania i oziębienia.

Vlszystko to powoduje, że nawet zdrowy wcześniak jest w stanie "go­towości chorobowej".

              '"""'               ~.··'ciC,               ~               ~               ~:.:.;.               ••

Opieka nad wcześniakiem

Mr\ła odporność na zakażenie, skłonność do stanów przegrzania i ozię­bienia, niedojrzałość prawie wszystkich narządów i układów zmuszają do

lin

NOWORODEI{ Z DYSTROfiĄ WEWNĄTRZMACIClNĄ

Tlrnl,n ...