Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie*

Numer wniosku o dofinansowanie*

1. Tytuł projektu

2. Identyfikacja rodzaju interwencji

Program Operacyjny

Innowacyjna Gospodarka

Oś Priorytetowa

7. Społeczeństwo informacyjne – budowa elektronicznej administracji

3. Klasyfikacja projektu

Kod

Nazwa

Temat priorytetowy

11

12

13

14

15

Technologie informacyjne i komunikacyjne (dostęp, bezpieczeństwo, zapobieganie ryzykom, badania, innowacje, treści elektroniczne itp.)

Technologie informatyczne (TEN-ICT)

Usługi i aplikacje dla obywateli (e-zdrowie, e-administracja, e-nauczanie, przeciwdziałanie wykluczeniu informacyjnemu itp.)

Usługi i aplikacje dla MŚP (handel elektroniczny, edukacja i kształcenie, networking itp.)

Inne działania mające na celu poprawę dostępu obywateli i MŚP do ICT i ich wydajne użytkowanie

Forma finansowania

01

Pomoc bezzwrotna

Obszar realizacji

00

Nie dotyczy

Dział gospodarki

17

Administracja publiczna

4. Typ projektu

Czy stanowi duży projekt w rozumieniu rozporządzenia 1083/2006

TAK ¨

NIE ¨

Planowany cross – financing

TAK ¨

NIE ¨

5. Projekt ma co najmniej neutralny wpływ na polityki horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w art. 16 i 17 rozporządzenia 1083/2006

TAK ¨

NIE ¨

Uzasadnienie:

6. Zastosowanie standardów otwartych

           ¨

7. Forma prawna prowadzonej działalności

8. Dane Wnioskodawcy

Nazwa Wnioskodawcy

Numer NIP

Numer REGON

Kod PKD lub EKD podstawowej działalności

Adres siedziby:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Numer telefonu (wraz z ...