9 | Strona
Beck, TERAPIA POZNAWCZA ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI, rozdział 8
OSOBOWOŚĆ ANTYSPOŁECZNA
Typową cechą osób z O.A. są zaburzenia zachowania w młodości oraz wzorzec nieodpowiedzialnych i społecznie groźnych zachowań, który utrzymuje się w życiu dorosłym.
Zgłoszenia na terapię:
Osoby takie przychodzą na terapie w bardzo różnych okolicznościach: mogą być to więźniowie, wychowankowie zakładów poprawczych, pacjenci stacjonarni na oddziałach psychiatrycznych, pacjenci w prywatnych gabinetach. Niezależnie od okoliczności motywacja do zgłoszenia na terapię jest wynikiem działań jakiegoś zewnętrznego źródła, które wywiera na pacjencie potrzebę zmian (najczęściej jest to jakiś organ sprawiedliwości). Nierzadko skierowanie na terapie ma formę ultimatum, np. albo terapia albo więzienie.
Ale bywa też tak, że zgłaszają się dobrowolnie. Przychodzą z wyimaginowanymi problemami zdrowotnymi lub psychopatologicznymi, aby wyłudzić recepty na środki farmakologiczne.
Z definicji osoby z O.A. są kłopotliwe na szerszej społeczności, lekceważą i naruszają prawa innych. Ich udziałem są nierzadko czyny kryminalne, krzywdzące innych.
Można sobie zadać pytanie czy w obliczu Bralu motywacji, terapia ma sens. Np. zwolennicy zakładają, że zaangażowanie w psychoterapię wymaga istnienia superego – co skazywałoby z terapię z góry na niepowodzenie. Po drugie są wysyłani często pod przymusem, a po trzecie O.A. jako jednostka diagnostyczna jest raczej amorficzna, genetycznie uwarunkowaną całością. Jednak korzyści są możliwe – wymaga to jednak ogromnego wysiłku i przygotowania terapeuty.
Rys historyczny:
DSM I – jednostki nieodpowiedzialne, które zawsze wpadały w kłopoty, a także osoby żyjące w molarnie wątpliwym otoczeniu i przejawiające dewiacje seksualne – homoseksualizm, transwescytyzm, pedofilię, fetyszyzm, sadyzm seksualny.
DSM II – osoby, które nie są w stanie zachować lojalności względem innych osób, grup czy wartości społ. Są na wskroś egoistyczne, nieczułe, nieodpowiedzialne, impulsywne, niezdolne do poczucia winy oraz wyciągania wniosków z doświadczeń. Przejawiają niską tolerancje na frustrację. Często za swoje zachowanie obwiniają innych lub podają logiczne racjonalizacje.
DSM III charakterystyczne zachowania mają charakter długotrwały i wystąpiły przed 15.rokiem życia. Zaliczono do nich: bójki, wagary, kłamstwa, bunt wobec autorytetów, a także niezwykle lub wczesne zachowania seksualne, nadużywanie narkotyków i alkoholu. W DSM III R dodano przemoc fizyczną, wandalizm i uciekanie z domu.
W DSM IV TR wyróżnia się tym, że jako jedyne zaburzenie nie może być zdiagnozowane w dzieciństwie; wszystkie pozostałe kategorie diagnostyczne można stosować w odniesieniu do dzieci i nastolatków. Warunkiem rozpoznania O. A. jest występowanie poprzedzającego ją zaburzenia – zaburzenia zachowania.
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZAWARTE W DSM IV TR:
A. Utrwalony wzorzec braku poszanowania i pogwałcenia praw innych osób, który pojawia się po 15 r.ż. i przejawia się co najmniej 3 z następujących kryteriów:
1. Nieprzestrzeganie norm społecznych odnoszących się do zachowań zgodnych z prawem, na co wskazują wielokrotnie popełniane czyny, będące podstawą do aresztowania.
2. Nieuczciwość przejawiająca się powtarzającymi się kłamstwami, używaniem fałszywych nazwisk i pseudonimów lub oszukiwaniem innych ludzi dla własnych korzyści lub przyjemności
3. Impulsywność lub niezdolność do planowania
4. Drażliwość i agresywność, na co wskazuje wielokrotny udział w bójkach lub napadach
5. Lekkomyślne lekceważenie bezpieczeństwa własnego i innych
6. Trwały brak odpowiedzialności, na co wskazują wielokrotne niepowodzenia w utrzymaniu stałej pracy czy niedotrzymywaniu zobowiązań finansowych
7. Brak wyrzutów sumienia, na co wskazuje obojętność na wyrządzone innym krzywdy , znęcanie się nad nimi, okradanie ich lub szukanie racjonalizacji dla takich czynów
B. Jednostka ma co najmniej 18 lat
C. Udokumentowane występowanie zaburzeń zachowania przed 15. r.ż
D. Zachowanie antyspołeczne nie pojawia się wyłącznie w czasie trwania schizofrenii lub epizodu maniakalnego.
BADANIA I DANE EMPIRYCZNE:
Badania nad O.A. opierają się głównie na badaniach socjopatów i psychopatów. Tych drugich rozróżnić można na psychopatów prymarnych i wtórnych.
Psychopata prymarny – cechuje go brak lęku oraz poczucia winy w kontekście zachowań, których się dopuszcza. Powszechnie uważa się, że jest pozbawiony moralności. Poziom przejawianej przez nich agresji jest znacznie wyższy. Z ich słów wynika, że odczuwają mniejsze poczucie somatyczne w sytuacjach, w których spostrzegają wrogość u innych.
Psychopata wtórny – może podejmować działania równie szkodliwe, ale przyznaje się do poczucia winy z powodu krzywdy wyrządzonej komuś innemu. Może bać się konsekwencji czynu, ale nie zarzuca go – najczęściej ze względu na niska kontrolę impulsów i labilność emocjonalną.
Hare zauważa, że w wielu okolicznościach psychopaci nie różnią się od zdrowych osób badanych pod względem reakcji autonomicznych i behawioralnych. Wykazano, że psychopaci wyciągają wnioski z doświadczenia, wtedy, gdy wzmocnienie jest natychmiastowe, konkretne, namacalne i dotyczy ich osobiście.
Diagnoza różnicowa:
POZNANIE: ( czyli sposób postrzegania i interpretowania siebie, innych ludzi i zdarzeń) Wyodrebnienie konkretnych przekonań i myśli antyspołecznych nie jest w zasadzie możliwe. można raczej stwierdzić, że w myślach automatycznych pojawiają się wspólne motywy dotyczące pragmatycznych strategii dbania o własne interesy. Celem ich życia jest unikniecie kontroli ze strony otoczenia.
EMOCJE: trudno tez rozpoznać jeden wzorzec emocji typowy dla O.A. emocje plasują się na całej rozpiętości skali: od osób oderwanych i samotnych, których antyspołeczne zachowania skierowane są na siebie, po osoby agresywne wobec otocznia. Jedna z typowych cech są znaczące deficyty w przetwarzaniu emocjonalnym.
FUNKCJONOWANIE INTERPERSONALNE: niektóre z tych osób dysponują niskimi umiejętnościami interpersonalnymi (np. biorą sobie cos bez pytania), inni mają te umiejętności na bardzo wysokim poziomie (np. oszust – artysta) Można zakładać, że trening umiejętności może być skuteczną strategia w terapii osób z O.A.
KONTROLA IMPULSÓW: z jednej strony osoby ze znakomita kontrolą impulsów (cierpliwie czekają, aby zdobyć to, czego chcą), z drugiej osoby, które od razu korzystają z okazji i biorą to, co chcą, nie myśląc o konsekwencjach. U jeszcze innych dobra kontrola przeplata się ze słabą kontrolą.
W diagnostycznym odróżnieniu O.A od borderline istotną rolę odgrywają kwestie związane z płcią. Pojawiły się obawy, że u kobiet zbyt rzadko rozpoznawana jest O.A. ze względu na kryteria związane z agresja i przemocą. Ponadto u mężczyzn ze zdiagnozowana osobowością z pogranicza niektóre czynniki, takie jak długotrwałe nadużywanie substancji psychoaktywnych, zachowania antyspołeczne oraz sporadyczne wybuchy agresji występują częściej niż u kobiet. Inne istotne czynniki to status społeczny i pochodzenie etniczne.
Diagnoza O.A. może przysparzać trudności gdyż informacje o zachowaniach antyspołecznych pochodzą od pacjenta, a ich interpretacja leży w gestii terapeuty. Aby postawić diagnozę, należy dokładnie omówić przeszłość pacjenta. Warto poruszyć kwestie związków, wyroków, warunków życiowych, używania substancji psychoaktywnych czy koncepcji siebie. Terapeuta powinien ponadto podjąć próbę uzyskania informacji z dodatkowych źródeł, a nie polegać wyłącznie na subiektywnych sprawozdaniach pacjenta. Może zaproponować mu, żeby przyprowadził na terapię osoby znaczące, poprosić o kopie istotnych dokumentów, np. zapisów postępowań sądowych, historii choroby itd.
KONCEPTUALIZACJA:
Wizja świata ma charakter raczej osobisty niż interpersonalny. Osoba taka nie potrafi uwzględniać punktu widzenia innego człowieka, myśli liniowo, przewiduje reakcje innych dopiero wtedy, kiedy już sama odpowie na własne pragnienia. Ich obraz Ja składa się z systemu ocen i atrybucji chroniących obraz siebie. Działania podejmowane we własnym interesie oceniają pozytywniej niż te same zachowania u innych osób. Osoby z O.A. siebie uważają za sprytne, wytrwałe i nieograniczone zewnętrznymi okoliczności, tymczasem, gdy innych są skłonni ocenic w kategoriach „żałosnych złodziei”.
Strategie i metody leczenia:
Terapia O.A. stanowi duże wyzwanie. Nakładające się problemy z umiejętnościami i motywację mogą być problemem zarówno pacjenta, jak i terapeuty. Skuteczność terapii tego zaburzenia osobowości sprowadza się często do tego, że pacjent zaczyna bardziej panować nad dysfunkcyjnymi zachowaniami.
Celem terapii poznawczej osobowości antyspołecznej nie jest zbudowanie u pacjenta lepszej struktury osobowości w wyniku zaszczepienia w nim takich emocji, jak lęk czy poczucie winy. Terapeuta dąży do poprawy moralnych i społecznych zachowań pacjenta poprzez pracę nad jego funkcjonowaniem poznawczym. Plan terapii powinien się opierać na strategiach zalecanych przez Richarda Kagana w promowaniu rozwoju społecznego. Pomagają one w przejściu od konkretnych operacji i samostanowienia do bardziej formalnego myślenia abstrakcyjnego i uwzględniania relacji interpersonalnych. Terapia poznawcza polega na wyswobodzeniu z niewoli myślenia w kategoriach konkretów i bezpośrednich konsekwencji.
Strategia współpracy:
Objawy O.A. wywołują silne przeżycia zarówno u pacjenta, jak i terapeuty. Terapeuta musi się umiejętnie poruszać w tych burzliwych sytuacjach, okazywać stanowczość i stabilność. Wymaga to niezwykle specjalistycznego szkolenia i superwizji.
Formułując plan leczenia, T powinien otwarcie poinformować o diagnozie, oraz ustalić jasne wymagania dotyczące uczestnictwa pacjenta w terapii. Osoby z O.A. uważają, że ich problemy wynikają z tego, że otoczenie nie potrafi ich zaakceptować takimi, jakimi są lub próbuje ich ograniczyć. W interakcji z każdym pacjentem należy ustalić granice oraz określić stosowne zachowania obu stron – jest to szczególnie ważne, ponieważ pacjenci ci mają słabe wyczucie granic.
Nadanie terapii struktury powinno być procesem jawnym i jednoznacznym. Należy jasno określić czas trwania sesji, postawić wymóg wykonywania zadań domowych oraz określić zasady dotyczące odwoływania wizyt, kontaktów między sesjami i korzystania z awaryjnego numeru telefonu. Trzeba podkreślać także konieczność zaangażowania w terapię, nawet jeśli pacjent przejawia obniżoną motywacje i myśli o tym, żeby się poddać. Kontrakt powinien zawierać ustalona liczbę sesji i określać oczekiwane zmiany behawioralne.
Terapeuta musi być świadom zachowań przeniesieniowych i spokojnie u stosownie na nie reagować. Jednocześnie sam niejednokrotnie może odczuwać negatywne uczucia względem pacjenta, może czuć się przez niego manipulowany gdy ten odwołuje wizyty z absurdalnych powodów. Warto tez zaznaczyć, że zaangażowanie w relacje terapeutyczną rozkłada się nierówno – 80 – 90% wysiłków leży po stronie terapeuty, co najwyżej 20% po stronie pacjenta. Ta dysproporcja często prowadzi do zwiększenia stresu i utraty energii przez T. Warto w terapii z takim pacjentem zaznaczyć wyraźną granicę między życiem zawodowym a osobistym. Musi ponad wszystko panować nad swoimi reakcjami na nierzadko agresywne, obraźliwe lub wrogie słowa i zachowania pacjenta. T powinien także nie pozwolić na naruszenie żadnych granic – zawodowych, emocjonalnych czy wreszcie seksualnych.
Nieco inną kategorie tworzą pacjenci, którzy umacniają terapeutę w przekonaniu, że jest najlepszy, że tylko on ich rozumie i tylko jemu zależy. Terapeuta nie powinien dać się zwieść i naginać zasad, np. pracując w swoje dni wolne. W przeciwnym wypadku będzie umacniał pacjenta w przekonaniu, że „zasady są dla innych”.
Pacjenci antyspołeczni reagują najbardziej na bezpośrednie i konkretne zachowania terapeuty, dlatego interakcje w których pacjent wyczuje wyniosłość, niestosowną podejrzliwość, wyższość itp. mogą zahamować postęp w terapii.
Dobrą metodą może być skłonienie pacjenta do częściowej „rówieśniczej” identyfikacji z terapeutą – pomagają w nich takie cechy jak pewność siebie, swoboda, unikanie osądów, kazań, poczucie humoru – np. niektórym terapeutom udało się nawiązać taką relację przez grę w karty poza godzinami pracy, zaczęli być traktowani jako „swoi”.
Należy także otwarcie mówić o wpływie zaburzenia psychicznego pacjenta na jego funkcjonowanie, opierając się na uważnej analizie indywidualnego przypadku. Ważne żeby miał realistyczne oczekiwania względem siebie – znał swoje słabe i mocne strony oraz rozumiał ograniczenia.
WYBRANE METODY INTERWNCJI.
Inicjowanie pracy nad problemem.
Terapeuta może się spotkać z sytuacja, gdy pacjent zaprzecza jakimkolwiek problemom. Nie warto nakłaniać go, żeby przyznał, że je ma. Wywołać może to opór i rezygnację z terapii, bądź długotrwałe zmagania o dominację. Zamiast tego można omówić kryteria O.A. i porównać je z historią życiową pacjenta. Terapeuta informuje, że jego stan jest poważnym zaburzeniem i, które wpływa na osąd i zachowanie, a także powoduje bardzo negatywne, długotrwałe konsekwencje – alienację od bliskich, przemoc, długie wyroki w więzieniu.
Jeśli pacjent przychodzi na terapię, ponieważ chce uniknąć więzienia, to jego udział w procesie leczenia trzeba kontrolować. Warto pamiętać o ogólnej zasadzie, że terapię należy kontynuować jedynie wówczas, gdy widać wyraźne korzyści pacjenta.
Pacjenci O.A. nierzadko próbują kontrolować przebieg sesji – np. oświadczają, że nie będą nic mówić, opowiadają o samobójczych i morderczych myślach, znienacka zmieniają temat lub denerwują się na terapeutę lub inne osoby. Mogą także znajdować potwierdzenie własnej siły w opowiadaniu swoich „historii wojennych”- mogą pokazywać swoje blizny, ślady oparzeń czy otwarte rany. Wtedy należy zwrócić uwagę pacjenta na zdobywanie nowych i pozytywnych doświadczeń, b zostawił za sobą negatywne ( a zarazem wygodne) zdarzenia z przeszłości. Może o nich opowiadać w okresach nasilonego napięcia i stresu – wato przeanalizować ten odruch jako potencjalny sygnał do objęcia kontroli lub rozproszenia uwagi.
Ważne jest zaznajomienie ze strukturą sesji – struktura zadań domowych i technik samoobserwacji pozwala pacjentom nadać porządek w życiu poza gabinetem.
Szukanie związku zniekształconych myśli z zachowaniami dezadaptacyjnymi.
Pacjent z O.A. ma zazwyczaj przekonania co do koniczności dbania o własne interesy, które rządzą jego postępowaniem. 6 najczęściej występujących przekonań:
1. Usprawiedliwianie. „moje postępowanie jest usprawiedliwione pragnieniem posiadania bądź uniknięcia czegoś”
2. Pomyślane oznacza prawdziwe. „moje myśli i uczucia są adekwatne, po prostu dlatego, że je mam”
3. Własna nieomylność. „zawsze podejmuje dobre decyzje”
4. Niemoc innych osób. „poglądy innych ludzi nie mają wpływu na moje decyzje, chyba że bezpośrednio warunkują ponoszone przeze mnie konsekwencje.”
5. Uczucia tworzą fakty. „wiem, że mam rację, bo czuję, że to , co robię jest słuszne.”
6. Nieistotne konsekwencje. „niepożądane konsekwencje nie wystąpią ani nie będą mieć znaczenia.”
Przekonania te podkreślają istotność natychmiastowych korzyści osobistych i każą lekceważyć odległe konsekwencje.
Ponadto zaburzenia mają charakter przewlekły i ego syntoniczny, dlatego też reakcje otoczenia częstokroć zaskakują osoby z O.A. Nie są w stanie dostrzec, co wywołało określone okoliczności. Zazwyczaj uznają, że źródło problemów znajduje się poza nimi i nie zależy od ich zachowania.
Budowanie umiejętności radzenia sobie w problematycznych sytuacjach.
Sytuacje , które u większości osób wywołują chwilowe napięcie, w przypadku osób z O.A. bywają źródłem frustracji i potencjalnych upokorzeń. Wiele z nich wywodzi się ze środowisk, w których uzyskali niewiele wzorów emocji, nie miało wystarczającego wsparcia w rozwijaniu umiejętności skutecznego radzenia sobie e trudnych sytuacjach, dlatego działają w stresie wywołanym deficytem. Doskonalenie przystosowawczych umiejętności rozwiązywania problemów może być więc najistotniejszym elementem terapii. Najważniejsza jest świadomość, że wielkie fale burz emocjonalnych przemijają, choć w danym momencie ma się wrażenie, że będą trwać w nieskończoność.
Usystematyzowane podejście do problemu złości i impulsywności.
Pacjenci z O.A. prawdopodobnie kiedyś dostrzegli, że złość i wrogość zastraszają otoczenie. Wyrażana wrogość buduje między nimi i innymi ludźmi swoisty pierścień przestrzeni, który ma funkcje obronną. W innych okolicznościach złość może służyć próbie ognia – by przekonać się czy drugiej osoby zależy na tyle, by zbliżyła się i zmierzyła z płomieniem złość pozwala na kontrolowanie otocznia, ale służy też zachowaniu poczucia bezpieczeństwa.
Zachowania impulsywne mogą być także sposobem na zaspokojenie dużej potrzeby stymulacji, która nie może zostać zrealizowana w działaniach bardziej akceptowanych społecznie.
Pacjent zapewne kieruje się instynktem, zaś terapeuta powinien przedstawić mu bardziej systematyczną, naukową alternatywę, polegająca na weryfikowaniu wad i zalet określonych zachowań. Ważne, aby pacjent nauczył się obserwować własne zachowania oraz oceniać różne funkcje i korzyści określonych zachowań
Pacjenci których problemy przedstawi się w kategoriach możliwości i wyborów, rzadziej czują się manipulowani, kontrolowani. Terapeuta może wspólnie z pacjentem przeprowadzić systematyczną analizę ryzyka i korzyści płynących z różnych decyzji w określonych problematycznych sytuacjach. Pacjenci antyspołeczni najczęściej inicjują zmiany, wtedy, gdy mogą wybrać zmianę, która zapowiada wyraźne korzyści.
Warto omówić z pacjentem sytuacje potencjalnego ryzyka, w których skłonny jest reagować w sposób kłopotliwy dla otoczenia. Poza tym w każdym przypadku warto wykorzystać dostępne wsparcie społeczne – np. udział w spotkaniach grup wsparcia na niepijących alkoholików. Jednak z pacjentów z O.A. należy z rozwagą odsyłać do grup wsparcia, ponieważ mogą chcieć wykorzystywać osoby bardziej wrażliwe emocjonalnie.
melomanka14