Data wypadku:

Godzina:

Wydział/Oddział:

Kod wydziału:

Rodzaj skutków wypadku:

·         Uraz(y) poszkodowanego bez strat materialnych

·         Uraz(y) poszkodowanego ze stratami materialnymi

·         Wypadek powodujący wyłącznie straty materialne

Nazwisko i imię poszkodowanego:

Nr kontrolny:

Lp.

Osoby

Liczba osób

Czas

(w godzinach)

Koszt płacy
(na godzinę)

Koszt

A. W dniu wypadku

1.

Osoba poszkodowana

2.

Osoba organizująca pierwszą pomoc

3.

Osoba udzielająca 1-szej pomocy
w miejscu wypadku

4.

Osoba organizująca ponownie pracę

5.

Inne osoby

Koszt czasu straconego w dniu wypadku:

B. Czas na dochodzenie powypadkowe

1.

Pracownik nadzoru

2.

Świadkowie wypadku

3.

Społeczny inspektor pracy

4.

Inne osoby

Koszt czasu na dochodzenie powypadkowe:

C. Czas na planowanie i prowadzenie działań zapobiegawczych i profilaktycznych

1.

Kierownik