Anestezja w torakochirurgii.pdf

ROZDZIA¸ 14

Anestezja

w torakochirurgii

Tomasz Nikodemski , Maciej ˚ukowski

Ciàg∏y, dynamiczny rozwój technik zarówno chirurgicznych, jak i anestezjologicz-

nych umo˝liwia bezpieczne przeprowadzenie operacji w obr´bie klatki piersiowej

u chorych w bardzo zaawansowanym stadium patologii p∏ucnej. Wymaga to od

anestezjologa ogromnych umiej´tnoÊci, wiedzy oraz znajomoÊci metod oceny ry-

zyka zwiàzanego z operacjà i znieczuleniem. Kwalifikacja do leczenia operacyjne-

go coraz cz´Êciej dotyczy zabiegów wykonywanych w trybie ambulatoryjnym,

a anestezjolog spotyka si´ ze swoim pacjentem w przeddzieƒ lub nawet w dniu za-

biegu. Nie oznacza to jednak, ˝e rola anestezjologa ogranicza si´ tylko do znieczu-

lenia. Jego zadaniem jest bezpieczne przeprowadzenie pacjenta przez ca∏y okres

oko∏ooperacyjny.

Przedoperacyjna ocena pacjenta

w torakoanestezji

Odr´bnoÊci post´powania w ocenie przedoperacyjnej w torakochirurgii naj∏atwiej

zaprezentowaç na przyk∏adzie pacjenta kwalifikowanego do resekcji p∏uca, jednak

przedstawione poni˝ej zasady post´powania obowiàzujà równie˝ w innych opera-

cjach.

Podobnie jak w innych dzia∏ach anestezjologii, tak˝e podczas przygotowywania

chorego do operacji przeprowadzanych w obr´bie klatki piersiowej, ocena przed-

operacyjna obejmuje: wywiad ukierunkowany na wykrycie chorób wspó∏istniejà-

cych i obecnoÊç alergii, badanie górnych dróg oddechowych pod kàtem trudnoÊci

w intubacji, ocen´ uk∏adu oddechowego, uk∏adu krà˝enia oraz czynnoÊci pozosta-

∏ych narzàdów i uk∏adów. Nie ulega wàtpliwoÊci, ˝e ze wzgl´du na umiejscowienie

operacji najwa˝niejsza jest ocena wydolnoÊci uk∏adu oddechowego zarówno przed

zabiegiem, jak i przewidywanie, jaki wp∏yw na wydolnoÊç oddechowà b´dzie mia∏a

sama operacja. Bacznà uwag´ nale˝y zwróciç równie˝ na uk∏ad krà˝enia, którego

schorzenia cz´sto wyst´pujà w populacji chorych kwalifikowanych do operacji to-

rakochirurgicznych [1].

549

Wywiad – choroby wspó∏istniejàce

Palenie papierosów. Od dawna wiadomo, ˝e palenie papierosów zwi´ksza cz´stoÊç

wyst´powania pooperacyjnych powik∏aƒ p∏ucnych, zarówno u chorych ze wspó∏ist-

niejàcà patologià p∏ucnà, jak i bez niej. Zaprzestanie palenia przed operacjami to-

rakochirurgicznymi zmniejsza liczb´ powik∏aƒ p∏ucnych w okresie pooperacyjnym

[2]. Warner i wsp., analizujàc chorych poddanych operacji pomostowania t´tnic

wieƒcowych, wykazali, ˝e dopiero zaprzestanie palenia na czas d∏u˝szy ni˝ 8 tygo-

dni przed zabiegiem zmniejsza cz´stoÊç wyst´powania powik∏aƒ oddechowych. Pa-

radoksalnie stwierdzono równie˝, ˝e w grupie chorych, którzy zaprzestali palenia

papierosów na mniej ni˝ 8 tygodni przed zabiegiem, liczba powik∏aƒ p∏ucnych by∏a

wi´ksza ni˝ u palàcych do czasu operacji.

Ogólny stan zdrowia. Ocena pacjenta wed∏ug skali Goldmana (dane z badania

przedmiotowego i podmiotowego oraz testy laboratoryjne) daje mo˝liwoÊç z du-

˝ym prawdopodobieƒstwem oceniç ryzyko wystàpienia nie tylko powik∏aƒ krà˝e-

niowych, lecz i p∏ucnych [3]. Powszechnie stosowana przez anestezjologów klasyfi-

kacja ASA (American Society of Anesthesiologist), okreÊlajàca ryzyko zgonu

w okresie oko∏ooperacyjnym, równie˝ w bardzo istotny sposób koreluje z cz´sto-

Êcià wyst´powania powik∏aƒ oddechowych.

Wiek. W chwili obecnej brak jest przekonujàcych dowodów na to, ˝e wiek po-

desz∏y zwi´ksza cz´stoÊç wyst´powania pooperacyjnych powik∏aƒ p∏ucnych. W ba-

daniach Osaki i wsp., przeprowadzonych na grupie pacjentów w wieku 80–92 lat

poddanych resekcji guza p∏uca, wykazano 3% ÊmiertelnoÊç i 32% 5-letnie prze˝y-

cie. Wyniki te sà zbli˝one do rezultatów w grupie m∏odszych chorych. Wiek mia∏

natomiast istotny wp∏yw na cz´stoÊç wyst´powania powik∏aƒ oddechowych (40%)

i krà˝eniowych (40%), które by∏y odpowiednio dwu- i trzykrotnie cz´stsze ni˝ u lu-

dzi m∏odych [4]. Jednak w badaniach innych autorów nie wykazano korelacji mi´-

dzy wiekiem a cz´stoÊcià wyst´powania powik∏aƒ oddechowych u operowanych

chorych ze wspó∏istniejàcà ci´˝kà obturacyjnà chorobà p∏uc [5]. Na cz´stoÊç wyst´-

powania pooperacyjnych powik∏aƒ p∏ucnych istotny wp∏yw majà wspó∏istniejàce

schorzenia, a nie wiek metrykalny.

Oty∏oÊç. Mimo powszechnie panujàcego przekonania, ˝e oty∏oÊç zwi´ksza cz´-

stoÊç wyst´powania powik∏aƒ oddechowych po zabiegach chirurgicznych, brak jest

przekonujàcych dowodów naukowych na potwierdzenie tej tezy. Wykazano nato-

miast, ˝e zmniejszenie nadwagi przed zabiegiem poprawia wydolnoÊç uk∏adu odde-

chowego i ogranicza cz´stoÊç wyst´powania pooperacyjnych powik∏aƒ p∏ucnych [6].

Natomiast niedo˝ywienie i zwiàzane z tym niedobór masy mi´Êniowej oraz brak re-

zerw energetycznych organizmu zwi´kszajà cz´stoÊç stosowania przed∏u˝onej wen-

tylacji w okresie pooperacyjnym, a tak˝e wyd∏u˝ajà czas hospitalizacji chorego [7].

Przewlek∏a obturacyjna choroba p∏uc (POCHP). Zwi´kszona cz´stoÊç wyst´-

powania pooperacyjnych powik∏aƒ oddechowych u chorych z przewlek∏à obtura-

cyjnà chorobà p∏uc koreluje równie˝ ze stadium zaawansowania choroby. U tych

chorych przygotowanie przedoperacyjne mo˝e w sposób istotny ograniczyç ryzyko

wystàpienia powik∏aƒ p∏ucnych. Fizykoterapia oddechowa, majàca na celu ograni-

czenie objawów, i leczenie z zastosowaniem wziewnych bronchodilatatorów,

β 2 -agonistów, leków antycholinergicznych oraz steroidów, zwi´ksza tolerancj´ na

wysi∏ek i ogranicza cz´stoÊç wyst´powania pooperacyjnych komplikacji oddecho-

550

wych [8]. Ostatnio przeprowadzone randomizowane badania wykaza∏y takà samà

skutecznoÊç dwutygodniowej terapii glikokortykosteroidami w leczeniu zaostrze-

nia przewlek∏ego zapalenia oskrzeli z rozedmà (COPD) w porównaniu z terapià

oÊmiotygodniowà. Poniewa˝ zaostrzenie mo˝e byç wywo∏ane innymi czynnikami

ni˝ zaka˝enie bakteryjne (infekcja wirusowa, zanieczyszczenie Êrodowiska), nie

ma jednoznacznych wytycznych dotyczàcych antybiotykoterapii. Jednak w przy-

padku wyk∏adników zaka˝enia i dodatnich wyników badaƒ mikrobiologicznych za-

lecane jest wdro˝enie celowanej antybiotykoterapii.

Astma. W przypadku dobrze kontrolowanej astmy nie stwierdzono zwi´kszone-

go ryzyka wystàpienia pooperacyjnych powik∏aƒ p∏ucnych. Powszechnie uwa˝a si´,

˝e astma w okresie przedoperacyjnym powinna byç bardzo uwa˝nie kontrolowana.

U pacjentów nie powinny wyst´powaç ostre objawy i szczytowy przep∏yw wydecho-

wy powy˝ej 80% wartoÊci nale˝nych. W razie koniecznoÊci nale˝y zastosowaç tera-

pi´ kortykosteroidowà (60 mg prednizolonu doustnie lub ekwiwalent) w bezpo-

Êrednim okresie przedoperacyjnym.

Ocena wydolnoÊci

uk∏adu oddechowego

Ocena wydolnoÊci uk∏adu oddechowego ma na celu wykrycie pacjentów o zwi´k-

szonym ryzyku wystàpienia powik∏aƒ i takie zaplanowanie opieki oko∏ooperacyj-

nej, aby osiàgnàç jak najlepsze wyniki leczenia. Dotychczas nie uda∏o si´ opraco-

waç jednego testu o zadowalajàcej czu∏oÊci i specyficznoÊci, na którego podstawie

mo˝na by∏oby jednoznacznie przewidzieç wyniki resekcji p∏uca. Slinger i wsp. dzie-

là ocen´ czynnoÊci uk∏adu oddechowego na trzy sk∏adowe: mechanik´ oddecho-

wà, wymian´ gazowà i ocen´ tolerancji na wysi∏ek [9].

Ocena w∏aÊciwoÊci mechanicznych

uk∏adu oddechowego

U wszystkich pacjentów z grupy podwy˝szonego ryzyka powik∏aƒ oddechowych,

ustalonego na podstawie badania przedmiotowego i podmiotowego, zalecane jest

badanie spirometryczne. Ponadto powinno byç ono wykonane u ka˝dego pacjenta

przed wykonaniem resekcji p∏uca. Nale˝y jednak pami´taç, ˝e nie prognozuje ono

powik∏aƒ w okresie oko∏ooperacyjnym [10].

Badanie spirograficzne , polegajàce na analizie obj´toÊci p∏uc w stosunku do

czasu, ocenia w∏aÊciwoÊci mechaniczne uk∏adu oddechowego. Do najwa˝niejszych

testów nale˝à: pojemnoÊç ˝yciowa p∏uc (VC), nat´˝ona pojemnoÊç ˝yciowa

(FVC), obj´toÊç zalegajàca (RV), nat´˝ona obj´toÊç wydechowa pierwszosekun-

dowa (FEV 1 ), maksymalna dowolna wentylacja p∏uc (MVV) oraz wskaênik

RV/TLC, który jest okreÊlany jako wzrost odsetkowego udzia∏u RV w ca∏kowitej

pojemnoÊci p∏uc i jest uwa˝any za miar´ rozd´cia p∏uc oraz stopnia zaawansowania

551

przewlek∏ego zapalenia oskrzeli z rozedmà. Zaleca si´ wyra˝anie otrzymanych

wartoÊci jako odsetek normy odpowiedniej dla p∏ci, wieku i wzrostu badanych

osób (np. FEV 1 %). Najwa˝niejsze dla oceny wydolnoÊci oddechowej po resekcji

p∏uca jest obliczenie przewidywanej pooperacyjnej FEV 1 (ppoFEV 1 %) wed∏ug

wzoru:

ppoFEV 1 % = przedoperacyjna FEV 1 %

Ryc. 14.1. Schemat: a – rozmieszczenia podsegmentów w poszczególnych partiach p∏uc,

b – procentowy udzia∏ poszczególnych cz´Êci p∏uc w wymianie gazowej.

Najlepszà metodà okreÊlenia czynnoÊciowego ubytku p∏uca jest jednak iloÊciowa

scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna , umo˝liwiajàca obiektywnà ocen´ udzia∏u

w wymianie gazowej resekowanej cz´Êci p∏uca. W badaniach opublikowanych

w 1988 roku Nakahar stwierdzi∏ pooperacyjnà niewydolnoÊç oddechowà, wymagajà-

cà przed∏u˝onej wentylacji we wszystkich przypadkach (10/10) z ppoFEV 1 poni˝ej

30%. Natomiast powik∏ania p∏ucne wystàpi∏y tylko u chorych z ppoFEV 1 poni˝ej

40% [11]. Zastosowanie nowszych technik, a zw∏aszcza znieczulenia zewnàtrzopo-

nowego, znacznie ograniczy∏o cz´stoÊç wyst´powania pooperacyjnych powik∏aƒ

p∏ucnych w grupie chorych zwi´kszonego ryzyka.

Wymiana gazowa

Do niedawna powszechnie przyj´te wartoÊci graniczne (PaO 2 poni˝ej 60 mm Hg

albo PaCO 2 powy˝ej 45 mm Hg), przyjmowane przy kwalifikacji pacjentów do re-

sekcji p∏uca, zosta∏y zmienione. Aktualnie uwa˝a si´, ˝e najbardziej miarodajnym

testem oceniajàcym wymian´ gazowà jest ocena pojemnoÊci dyfuzyjnej p∏uc dla

tlenku w´gla (diffusing capacity for carbon monoxide, D LCO ). WartoÊci obliczonej

wed∏ug tej samej regu∏y co ppoFEV 1 przewidywanej D LCO poni˝ej 40% korelujà

552

(1 – % czynnoÊciowego ubytku p∏uca/100)

Jednà z metod okreÊlenia czynnoÊciowego ubytku p∏uca po zabiegu jest okre-

Êlenie liczby planowanych do usuni´cia podsegmentów. Ca∏kowita liczba podseg-

mentów wynosi 42.

ze zwi´kszonym ryzykiem powik∏aƒ oddechowych oraz krà˝eniowych i sà niezale˝-

ne od FEV 1 [12]

ppoD LCO % = przedoperacyjna D LCO %

(1 – % czynnoÊciowego ubytku

Badania czynnoÊciowe p∏uc

CzynnoÊciowa radiospirometria i scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna (VA/Q)

pozwalajà oceniç stopieƒ udzia∏u w wymianie gazowej zaplanowanej do usuni´cia

cz´Êci p∏uca i odpowiednio zmodyfikowaç wyliczone wed∏ug wzoru wartoÊci

ppoFEV 1 i ppoD LCO . Oba badania powinny byç wykonane u wszystkich pacjen-

tów z orientacyjnie szacowanym ppoFEV 1 lub ppoD LCO poni˝ej 40% w celu po-

twierdzenia wiarygodnoÊci wyniku. Nale˝y jednak pami´taç, ˝e V/Q jest wykony-

wana w spoczynku, podczas gdy FEV 1 jest testem dynamicznym, co mo˝e byç

przyczynà pewnego b∏´du w prognozowaniu.

Ocena tolerancji na wysi∏ek

Test swobodnego wchodzenia na schody, choç niedok∏adnie wystandaryzowany,

nadal pozostaje podstawowym parametrem okreÊlajàcym tolerancj´ na wysi∏ek.

Niemo˝noÊç pokonania dwóch pi´ter klasyfikuje pacjenta do grupy chorych

zwi´kszonego ryzyka wystàpienia powik∏aƒ oko∏ooperacyjnych i koresponduje

z maksymalnym zu˝yciem tlenu (VO 2 maks ) na poziomie 12 ml/kg mc./min [13].

WartoÊç VO 2 maks jest aktualnie uwa˝ana za jeden z najczulszych wskaêników

umo˝liwiajàcych prognozowanie wyników odleg∏ych po zabiegach torakochirur-

gicznych. Walsh i wsp. wykazali, ˝e w grupie chorych o zwi´kszonym ryzyku (Êred-

nia FEV 1 = 41%) nie nastàpi∏ zgon w okresie oko∏ooperacyjnym, je˝eli VO 2 maks

by∏o powy˝ej 15 ml/kg mc./min [14]. Tylko u 10% pacjentów z VO 2 maks powy˝ej

20 ml/kg mc./min wystàpi∏y powik∏ania p∏ucne. Ponadto zmniejszenie saturacji

(SpO 2 ) o wi´cej ni˝ 4% u chorych podczas wysi∏ku (np. swobodne wejÊcie na 2–3

pi´tro) klasyfikuje ich do grupy podwy˝szonego ryzyka powik∏aƒ oko∏ooperacyj-

nych i zwi´kszonej ÊmiertelnoÊci [15].

Tolerancja wysi∏ku po resekcji p∏uca mo˝e byç prognozowana na podstawie

liczby zaplanowanych do usuni´cia podsegmentów. Oszacowane w ten sposób

ppoVO 2 maks poni˝ej 10 ml/kg mc./min jest uwa˝ane ze bezwzgl´dne przeciwwska-

zanie do resekcji p∏uca, poniewa˝ jest obarczone 100% ÊmiertelnoÊcià [16].

553

p∏uca/100)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: