Wojciech Lewiński grupa nr 2 III r. s.
PROTOKÓŁ SEKCYJNY
Nr sekcji: 15920
Inicjały zmarłego: J.K.
Płeć: K
Wiek: 63 lata
Obducent: lek. n. med. R. Minias
Data i godzina zgonu: 8 stycznia 2008 godzina 14:20
Data i godzina przyjęcia do szpitala: 08.01.2008 r. godz. 13.50
Data i godzina sekcji: 11.01.2008 godz. 9.00
Rozpoznanie kliniczne:
Choroba niedokrwienna serca, ostry incydent wieńcowy, zatrzymanie czynności serca i oddechu.
Wywód oględzin:
Zwłoki kobiety, średniego wzrostu, budowy ciała i odżywienia prawidłowego. Skóra blada, odcienia żółtawego. Włosy farbowane, brązowe, długości 7 cm, proste. Oko bez cech wysychania. Źrenica średnicy 7 mm. Spojówki bez wybroczyn krwawych. Grzbiet nosa przemieszczony trochę na stronę prawą, bez cech świeżego urazu. Brak ciał obcych w ustach, nosie. Szyja średniej długości, symetryczna, prawidłowo wysklepiona. Obecny ślad po masażu serca o wymiarach 8 x 9 cm. Obecne plamy opadowe wyciskalne w okolicach grzbietowych pleców i szyi. Międzyżebrza nie zapadnięte. Mostek złamany na wysokości III żebra. Wkłucia dożylne obecne na obu kończynach górnych. Lekkie otarcie naskórka na lewej stopie. Na prawym łokciu obecna elektroda. Stężenie pośmiertne silne na kończynach dolnych, na kończynach górnych przełamane. Niewielki obrzęk lewego podudzia. Narządy płciowe zewnętrzne prawidłowo ukształtowane.
OGLĘDZINY WEWNĘTRZNE
Układ nerwowy
Opona twarda czaszki zrośnięta z kością. Obrzęk mózgowia. Migdałki móżdżku uwypuklone. Układ komorowy mózgu nieposzerzony, bez obecności krwi. Rdzeń przedłużony na przekrojach jednolitej konsystencji i prawidłowej budowy. Obecny odcisk otworu potylicznego na powierzchni mózgowia.
Śródpiersie w linii pośrodkowej ciała. Serce o wymiarach 13 x 11 x 7 cm. Mięsień sercowy koloru brunatnego, prawidłowej konsystencji. Lewa komora o grubości ściany 16 mm. Po przekrojeniu komory serca ziejące wypełnione krwią. Ujścia żylne i tętnicze prawidłowego kształtu i wielkości. W tętnicach płucnych obecne liczne zatory. Serce w stężeniu pośmiertnym. Wsierdzie połyskliwe, bez dodatkowych zmian barwnych. W lewej żyle udowej obecne skrzepliny.
Krtań prawidłowo ukształtowana. Brak płynu oraz zrostów w obu jamach opłucnych. Płuca prawidłowej budowy, ciężkie, przekrwione, obrzęknięte. Na obu płucach obecne liczne ciemnoszare obszary poprzedzielane jaśniejszymi, czerwonawymi polami. Płaty dolne ciemniejsze i bardziej przekrwione od górnych.
Układ pokarmowy
W jamie ustnej liczne stare ubytki, obecne ślady po intubacji. Przełyk pusty. Błona śluzowa żołądka szarawo-beżowa z licznymi, drobnymi owrzodzeniami. Treść żołądkowa półpłynna o zielonkawym zabarwieniu. Dwunastnica pusta. Pozostałe części przewodu pokarmowego posiadają fałdowanie typowe dla danego odcinka. W jelicie grubym w odległości ok. 80 cm od kątnicy obecny polip o średnicy do 4,5 mm, drugi o średnicy 2,5 mm usadowiony ok. 20 cm od kątnicy. Polipy owrzodziałe, obejmujące całą grubość ściany jelita, uszypułowane. Trzustka długości prawidłowej konsystencji, bladoróżowa o zrazikowej strukturze. Na powierzchni przeponowej lewego płata wątroby obecne 3 ogniska guza o średnicy 1-2 cm, na powierzchni otrzewnowej obecne kolejne 3 ogniska o średnicy 3 cm każde. Na powierzchni prawego płata widoczne 2 ogniska o średnicy 1-2 cm. Guzki o białawym kolorze, twarde, zbite, położone podtorebkowo. W lewym płacie obecne jedno ognisko wewnątrz narządu o średnicy 1,5 cm. Drogi żółciowe prawidłowo ukształtowane. Pęcherzyk żółciowy nie powiększony, bez kamieni, zawierający ok. 10 ml żółci.
Układ moczowo - płciowy
Prawa nerka o wymiarach 12 x 6 x 4 cm. Na przekroju prawidłowej budowy, układ kielichowo-miedniczkowy dobrze rozwinięty. Nerka lewa pomniejszona o wymiarach 7 x 4 x 3 cm z cechami zaniku piramid. Na powierzchni obecna pojedyncza wciągnięta torbiel o średnicy 5 mm. Obydwie nerki położone w niezbyt obfitym łożu tłuszczowym. Moczowody wąskie. Ściana pęcherza moczowego cienka, gładka bez ubytków. Macica barwy rożowo-szarawej o prawidłowej budowie.
Układ dokrewny
Tarczyca dwupłatowa, prawy płat średnicy 5 a lewy 6 cm. Miąższ na przekroju jednolity, ciemnoczerwony. Przysadka mózgowa umiejscowiona w siodełku tureckim, pokryta oponą twardą. Nadnercza umieszczone w okolicach górnych biegunów nerek, prawidłowej konsystencji. Kora dobrze odgraniczona od rdzenia.
Układ chłonny
Śledziona o wymiarach 10x4x2 cm, położona prawidłowo pod lewym łukiem żebrowym, barwy brunatnej. Węzły chłonne nie powiększone.
Układ kostno - stawowy
Kości sklepienia czaszki bez ubytków i zgrubień. Obecne złamanie mostka w okolicy III żebra.
Diagnosis anatomica:
I. Morbus principalis:
Tumor coloni ascendentis. Metastates ad hepar.
II. Complicationes:
Trombophlebitis profunda membri inferioris sinistri.
III. Inventus accessorius:
Cystis in rene sinistri.
IV. Causa mortis:
Embolia arteriae pulmonalis.
Do 63 letniej chorej dnia 08.01.2008 o godz. 13.00 zostało wezwane pogotowie ratunkowe. Pacjentka skarżyła się na duszność i złe samopoczucie. W wywiadzie podała istniejącą chorobę niedokrwienna serca. Lekarz po zbadaniu chorej stwierdził ciężki stan i zadecydował o zabraniu jej do szpitala. Podczas transportu karetką pogotowia doszło do zatrzymania akcji serca. Podjęto akcję reanimacyjną. Pacjentka została zaintubowana. Dożylnie podano 6 x adrenalinę 1mg oraz 3 x atropinę 1 mg. O godzinie 13.50 chora została przyjęta do szpitala z powodu zatrzymania krążenia. Podjęto wentylację 100% tlenem, a także próbę stymulacji przezprzełykowej serca. Mimo podjętych działań nie udało się zespołowi reanimacyjnemu przywrócić pracy serca. Pacjentkę uznano za zmarłą o14:20. Podczas sekcji zwłok stwierdzono obecność zatorów w tętnicach płucnych oraz licznych zakrzepów w lewej żyle udowej. Stan ten uznano za bezpośrednią przyczynę zgonu chorej.
........................................................................
pieczątka i podpis lekarza
bialy19