Choroba Parkinsona

Chorobę Parkinsona po raz pierwszy opisał w 1817 roku lekarz J.Parkinson.

Na chorobę zapadają w równym stopniu kobiety i mężczyźni; to najczęściej występujące schorzenie neurologiczne wieku podeszłego. Termin parkinsonizm dotyczy różnych schorzeń, które charakteryzują się zaburzeniami ruchowymi opisanymi dla tej choroby.

Na chorobę cierpi 1% osób w wieku powyżej 65 lat; co najmniej 10% osób w wieku powyżej 60 lat może cierpieć na wczesne niezdiagnozowane stadium choroby.

Czynniki ryzyka:

·         incydenty przejściowego niedokrwienia mózgu,

·         uszkodzeni mózgu,

·         przyjmowanie związków uzależniających,

·         rasa kaukaska – największe ryzyko

Podtypy choroby:

·         - idiopatyczna – pierwotna: przyczyna nieznana

·         - parkinsonizm – wtórna: przyczyna to wylew krwi do mózgu, udar niedokrwienny mózgu, uraz mózgu i leki

·         - rodzinna: podłoże genetyczne

1          Objawy podstawowe:

·         - bradykinezja/akinezja (spowolnienie i upośledzenie ruchów aż do bezruchu)

·         - wzmożone napięcie mięśni szkieletowych (hipertonia)

·         - drżenie spoczynkowe

·         - pociąganie nogami (trudności w utrzymaniu postawy)

Drżenie:

·         - mimowolne ruchy ciała, głowy, kończyn; najczęściej drżenie rąk

·         - nasilenie drżenia w czasie stresu

·         - drżenie ustępuje w czasie snu

·         - drżenie ustępuje w czasie ruchów zamierzonych

·         - ruch „liczenia monet” lub „przesuwania tabletki” - najbardziej kłopotliwym, ale jednocześnie najmniej szkodliwym wśród objawów

Sztywność mięśniowa:

·         - wzmożone napięcie mięśni szkieletowych

·         - pacjenci z reguły są nieświadomi hipertonii, ale przeszkadza im spowolnienie ruchowe będące jej wynikiem

·         - bardziej widoczne dla lekarza niż dla pacjenta

·         - ruch „po zębatce”

Bradykinezja – spowolnienie ruchowe

Akinezja – niemożność wykonania ruchu

Zaburzenia postawy:

·         - trudności w utrzymaniu prawidłowej postawy ciała

·         -w czasie chodu – najpierw palce potem stopy

·         - pochylenie ciała do przodu

·         - pochylenie ramion w czasie chodu

·         - trudności w rozpoczęciu i zakończeniu ruchów

Objawy upośledzające życie pacjenta:

·         - zmniejszenie stopnia mimiki twarzy (maskowatość twarzy)

·         - trudności w jedzeniu i przeżuwaniu

·         - wolny chód

·         - postępujące osłabienie potencjału intelektualnego, zaburzenia pamięci

Inne objawy:

·         - otępienie, upośledzenie uwagi, funkcji poznawczych

·         - zaburzenia widzenia

·         - niepokój, lęk

·         - zaburzenia snu

·         - zaburzenia funkcji seksualnych

·         - zaburzenia termoregulacji

2          Anatomiczne i neurochemiczne podłoża tej choroby:

N-metylo-4-fenylo-1,2,3,6-tetrahydropirydyna (MPTP) – trucizna wywołująca parkinsonizm

Subkliniczny stan hypodopaminergiczny:

·         utrata 80-90% neuronów przed wystąpieniem objawów klinicznych (ok 20 lat);

·         śmierć neuronów w istocie czarnej i szlaku nigrostriatalnym;

·         neurony dopaminergiczne istoty ciemnej stopniowo obumierają aż do całkowitego zaniku

Jądra podstawy mózgu: jądro ogoniaste, jądro móżdżku?, skorupa

Istota czarna – utrata pigmentu w przebiegu choroby Parkinsona

3          Choroba Parkinsona – terapia:

1.       Leczenie objawów – cele: poprawa kontroli pracy mięśni szkieletowych, spadek drżenia mięśniowego i sztywności mięśniowej, bradykinezji/akinezji; poprawa mowy; poprawa zdolności pisania; poprawa życia i przełykania; normalizacja oddechów.

2.       Podniesienie poziomu dopaminy: wzrost syntezy dopaminy (L-DOPA – prekursor dopaminy); nasilenie uwalniania dopaminy, spadek metabolizmu dopaminy, implantacja neuronów dopaminergicznych lub komórek macierzystych do mózgu, pobudzenie receptorów dopaminergicznych, blokada ośrodkowych receptorów muskarynowych.

3.       Leki stosowane w leczeniu:

1. 1. Leki podnoszące poziom dopaminy w mózgu
   2. Agoniści receptorów dopaminowych
   3. Cholinolityki

3.1        Leki podnoszące poziom dopaminy w mózgu:

3.1.1         lewodopa (L-DOPA):

·         szybkie wchłanianie po przyjęciu doustnym (95% przekształcane do DOPA)

·         - szlak powstania DOPA: tyrozyna – hydroksylaza tyrozynowa – L-DOPA – DOPA

·         - dopamina z osocza

Problemy związane z L-DOPĄ:

·         - wysokie poziomy obwodowe dopaminy (nudności) – strefa chemoreceptorowa odpowiedzialna za ośrodkowe ogniwa odruchu wymiotnego, znajduje się poza barierą krew-mózg

·         - hamujemy obwodową dekarboksylazę DOPA przez stosowanie karbidopy lub benserazydu (nawet przy zastosowaniu tych inhibitorów znaczna część L-DOPY jest przekształcana przez COMT (w przewodzie pokarmowym i wątrobie) do nieaktywnego metabolitu); dodanie do standardowego leczenia inhibitorów obwodowych COMT (wydłużył okres biologicznego półtrwania i przedłużyło działanie L-DOPY))

Działania niepożądane L-DOPA:

·         - tachykardia, skurcze dodatkowe – dopamina pobudza β1 w sercu

·         - rozszerzenie niektórych łożysk naczyniowych

·         - hipotonia ortostatyczna

·         - pocenie się, brak apetytu, zaburzenia ze strony układu pokarmowego

·         - dłuższe podawanie wywołuje zaburzenia hormonalne, spadek i sekrecji prolaktyny, wzrost sekrecji hormonu wzrostu.

Ośrodkowe działania niepożądane L-DOPY:

·         wzrost aktywności ruchowej, bezsenność, podniecenie, dyskinezy i ruchy przymusowe o charakterze pląsawiczym (mięśnie głowy i kończyn, rzadziej tułowia i brzucha)

·         zmiany zachowania: depresje, stany maniakalne, ataki lęku, psychozy, halucynacje; L-DOPY nie można stosować u chorych psychicznie (zaostrzenie objawów); czasami zachodzi konieczność okresowego odstawienia leku („a drug holiday”)

Ograniczenie terapii L-DOPA:

-          postępująca utrata skuteczności terapeutycznej (w wyniku postępującej degeneracji neuronów dopaminergicznych)

-          efekt „on/off” (prawdopodobnie związany z utratą zdolności neuronów dopaminergicznych do syntezy i magazynowania neuroprzekaźników)

-          bradykinezja a potem akinezja

-          częste stosowanie L-DOPY bądź stosowanie wysokich dawek może wywołać dyskinezy i zaburzenia psychiczne

3.2        Leki nasilające uwalnianie dopaminy:

3.2.1         Amantadyna (Symmetrel)

-          lek p/wirusowy

-          prawdopodobnie nasila uwalnianie dopaminy oraz hamuje wychwyt zwrotny dopaminy w jądrach podstawy mózgu

-          niepożądane: hipotonia ortostatyczna, koszmary nocne, „zamknięcie umysłu”, depresja, omamy i halucynacje

3.3        Inhibitory MAO-B:

3.3.1         Selegilina i Lazabemid

Selegilina (Deprenyl):

-          inhibitor MAO-B

-          przedłuża okres biologicznego półtrwania dopaminy

-          DATATOP ((Deprenyl and Tocopherol Antioxidative Therapy for Parkinson's Disease)

-          może zwiększać dyskinezy i zaburzenia psychiczne wywołane przez L-DOPA

-          pozwala pacjentowi na: stosowanie niższych dawek L-DOPY i wydłużenie przerw pomiędzy dawkami L-DOPY

-          niepożądane: nudności i wymioty, hipotonia ortostatyczna, zawroty głowy, omdlenia, halucynacje. Omamy i depresja

3.4        Agoniści receptorów dopaminowych (obecnie 4 leki)

3.4.1         Pochodne kwasu lizergowego: bromokryptyna i pergolid:

-          mała skuteczność terapeutyczna i liczne działania niepożądane, pobudzają receptory D2

3.4.2         Pramipeksol, talipeksol, ropinirol

-          agoniści receptorów D3

-          zalecane we wczesnym stadium choroby

-          bardziej skuteczne i bezpieczne od bromokryptyny i pergolidu (ryzyko „ataków” snu w dzień)

-          długi okres biologicznego półtrwania

-          niepożądane: halucynacje, bezsenność, nudności, zawroty głowy, somabulizm (lunatykowanie)

3.5        Leki blokujące receptory muskarynowe (cholinolityki)

-          triheksyfenidyl

-          benzatropina (Cogentin)

-          biperiden (Akineton)

-          procyklidyna (Kemadrin)

-          etopropazyna

3.5.1         działania niepożądane:

-          tachykardia

-          nadwrażliwość skóry na światło

-          zaparcia, zatrzymywanie moczu

-          suchość w jamie ustnej

-          zaburzenia widzenia, rozszerzenie źrenicy

-          zaburzenia psychiczne

-...