ultrasonografiawpediatrii.pdf

Radiologia zabiegowa

w pediatrii

Derek J. Roebuck

Pediatryczna radiologia zabiegowa jest prężnie

rozwijającą się podspecjalizacją, a wiele proce-

dur wykonywanych dotychczas przez pediatrów

i chirurgów dziecięcych jest obecnie wykony-

wanych przez radiologów. Idealnym narzędziem

wykorzystywanym w dziecięcej radiologii zabie-

gowej jest ultrasonograia, za pomocą której wy-

konywane są liczne zabiegi interwencyjne (ram-

ka 13.1). W wielu procedurach ultrasonograia

jest jedyną wykorzystywaną metodą obrazową,

a dla wielu innych jest ich początkowym etapem

(ramka 13.2).

SpiS tReści

Znieczulenie

385

Dostępy żylne

386

Technika zabiegu

387

Miejsca dostępu żylnego

389

Powikłania

393

Biopsja

395

Biopsja nerki

396

Biopsja wątroby

397

Biopsja innych narządów

397

ZniecZulenie

Aspiracja i drenaż nieprawidłow ych

zbiorników płynowych

398

Istnieje wiele poglądów na temat odpowiedniego

rodzaju znieczulenia u dzieci w przypadku wy-

konywania zabiegów interwencyjnych. Niektóre

ośrodki stosują z dobrym skutkiem sedację do-

żylną z użyciem różnych leków. W naszym ośrod-

ku preferowane jest znieczulenie ogólne (ZO),

które przez dzieci odbierane jest jako mniej nie-

przyjemne oraz czyni procedurę bezpieczniejszą.

W znieczuleniu ogólnym wykonywane są przede

wszystkim zabiegi długotrwałe i bolesne oraz za-

kładanie tunelizowanych cewników centralnych,

których powikłaniem może być zator powietrzny,

szczególnie u niewspółpracujących pacjentów.

Jeżeli nie stosuje się ZO na obszar skóry, której

ma dotyczyć zabieg, nakłada się krem znieczu-

lający, a następnie ostrzykuje się go lignokainą.

W trakcie zabiegów wykonywanych w ZO, w celu

kontroli bólu pooperacyjnego podawana jest bu-

piwakaina, która jest dłużej działającym miejsco-

wym anestetykiem.

Przy zabiegach krótko trwających, dziecku moż-

na podać do oddychania równomolową mieszani-

nę tlenu i podtlenku azotu (Entonox). W przypad-

kach np. biopsji nerki lub aspiracji płynu w opłuc-

Obliteracja malformacji

naczyniowych

400

Zabiegi urologiczne

400

Inne zabiegi wykonywane

pod kontrolą USG

403

Radiologia zabiegowa w pediatrii

cyjnych wykonywanych u dzieci. 1 Zapewnienie

stałego dostępu żylnego w celu infuzji leków oraz

pobierania krwi do badania jest obecnie podsta-

wową procedurą u dzieci wymagających inten-

sywnej terapii. Głównymi wskazaniami do zało-

żenia cewnika centralnego u dzieci są: żywienie

pozajelitowe, długotrwałe podawanie dożylne le-

ków, stosowanie toksycznych chemioterapeuty-

ków, utrudniony dostęp do żył, częste transfuzje

lub badania krwi, dializy.

Używane są następujące rodzaje cewników:

Cewniki centralne (PICC) – stosowane

•

Ramka 13.1 Zalety wykonywania procedur

zabiegowych pod kontrolą uSG u dzieci

Wysoka rozdzielczość obrazów USG

•

Obrazowanie w czasie rzeczywistym

•

Krótki czas procedury

•

Możliwość łatwego przemieszczania aparatu

USG

Niski koszt

•

Bezpieczeństwo

– lepsza jakość obrazu

– brak promieniowania

•

w długotrwałych terapiach antybiotykami

oraz w żywieniu pozajelitowym. Nie nadają

się do infuzji o wysokich parametrach prze-

pływu.

Cewniki tunelizowane (np. Hickmana lub

•

Ramka 13.2 Zabiegi wykonywane pod kontro-

lą uSG

Dostępy żylne (zob. tab. 13.1)

Broviaca) – zanim zostaną wprowadzone

do żyły przechodzą przez kanał podskórny.

Mogą mieć więcej niż jedno światło i znaj-

dują zastosowanie w terapiach długo trwa-

jących.

Porty (np. Port-a-Cath) są to wszczepiane

•

−

cewnikowanie centralne

−

Biopsje

zabiegi na żyłach

•

−

nerki

podskórnie zbiorniczki połączone z cewni-

kiem żylnym. Stosowane są w okresowej te-

rapii trwającej przez długi czas.

Przed założeniem cewnika centralnego u każ-

dego dziecka przewlekle chorego lub w stanie

ostrym, ciężkim wykonuje się badanie krwi, ze

szczególnym uwzględnieniem parametrów krzep-

nięcia. Przeciwwskazaniami do założenia cewni-

ka centralnego są koagulopatia oraz poziom pły-

tek krwi <50 µL – ¹. Czasami konieczne jest zało-

żenie cewnika centralnego u dziecka z sepsą lub

bakteriemią, jednakże w miarę możliwości nale-

ży tego unikać.

Wybór cewnika zależy od wielu czynników:

przewidywany czas stosowania,

−

wątroby

−

Drenaż i aspiracja nieprawidłowych zbiorników

guza

•

płynowych

Obliteracja malformacji naczyniowych

•

−

malformacje żylne

−

Zabiegi urologiczne

malformacje torbielowato-limfatyczne

•

−

nefrostomia

−

Inne zabiegi

inne

•

−

na drogach żółciowych

•

−

aspiracja płynu stawowego

i iniekcje dosta-

•

rodzaj używanego do infuzji środka oraz

wowe

dojścia tętnicze

częstotliwość, z jaką będzie on podawany,

anatomia żyły oraz miejsce dostępu,

−

•

wcześniej wykonane zabiegi w miejscu pla-

nej stosowana jest ona w połączeniu z miejscowym

i powierzchniowym anestetykiem.

nowanego dojścia i ewentualna późniejsza

potrzeba zapewnienia dostępu żylnego,

wywiad i wartości parametrów krzepnięcia,

•

preferencje lekarza lub pacjenta,

DoStępy żylne

•

możliwość jego prawidłowego utrzymania

przez pacjenta lub osobę opiekującą się pa-

cjentem.

W naszej praktyce zakładanie cewników central-

nych stanowi prawie połowę zabiegów interwen-

386

Dostępy żylne

tabela 13.1 Dostęp żylny pod kontrolą USG

DoStęp

GŁÓWne WSKAZAniA

inne WSKAZAniA

Żyły szyjne wewnętrzne

Cewnikowanie centralne

Biopsja wątroby

TIPS

Zakładanie iltrów do ŻGD

Inne zabiegi żylne

Żyły podobojczykowe

Cewnikowanie centralne

Wszczepienie rozrusznika

Żyły udowe

Cewnikowanie centralne

Pobieranie krwi do badań

Biopsje przeznaczyniowe

Zakładanie iltrów do ŻGD

Inne zabiegi żylne

Żyły kończyny górnej

Zastosowanie PICC

Inne zabiegi żylne

Żyły wątrobowe

Zabiegi sercowe

Cewnikowanie centralne

Układ wrotny

Badanie krwi żylnej trzustki

Infuzja komórek wyspowych

Embolizacja żyły wrotnej

ŻGD – żyła główna dolna, PICC – kaniula centralna, TIPS – przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe.

Zastosowanie ultrasonograii w trakcie zakła-

dania cewnika centralnego sprawia, że procedu-

ra ta staje się szybka, łatwa i bezpieczna w nawet

najbardziej skomplikowanych i trudnych przy-

padkach. Potencjalna przewaga nad chirurgicz-

nym założeniem cewnika centralnego obejmuje:

dobrą skuteczność metody – najczęściej sukces

przy pierwszej próbie dostępu, efekt kosmetycz-

ny – małe nacięcie, krótki czas wykonania oraz

brak potrzeby wykonywania badań obrazowych

przed zabiegiem u dzieci z wielokrotnie zakła-

danymi centralnymi dostępami żylnymi w prze-

szłości. 2 W tabeli 13.1 przedstawiono wskazania

do wykonania dostępu centralnego dla wybra-

nych naczyń żylnych.

Technika zabiegu

Do większości zabiegów używa się głowicy USG

o wysokiej częstotliwości. Nakłucie wykonywane

jest igłą położoną równolegle lub prostopadle do

długiej osi głowicy. U małych dzieci najczęściej

stosowana jest igła 21G (kompatybilna z prowad-

nicą 0,018-calową) natomiast u starszych używa

się igieł 19 G i 18G (kompatybilne odpowiednio

z prowadnicami 0,035 i 0,038-calowymi). Cew-

nik nietunelizowany wprowadza się po prowad-

nicy i uprzednim rozszerzeniu wejścia przez skó-

rę, za pomocą rozszerzadła. Założenie cewnika

tunelizowanego wymaga zastosowania dodatko-

wo kaniuli rozszczepialnej (ryc. 13.1).

Standardowa metoda uzyskiwania dostępu

żylnego może być opisana na przykładzie zakła-

dania do żyły szyjnej wewnętrznej cewnika Hick-

mana. Skóra pacjenta jest dezynfekowana i odpo-

wiednio obłożona sterylnymi serwetami. W miej-

sca wkłucia i wyjścia cewnika oraz między nimi

skóra jest ostrzykiwana 0,25% bupiwakainą. Wy-

konuje się nacięcia skóry w dwóch miejscach

(w okolicy wejścia do żyły oraz docelowego wyj-

ścia na powierzchni skóry), a następnie przepro-

wadza się między nimi w tkance podskórnej cew-

nik za pomocą specjalnej tuby. Kolejną czynno-

ścią jest wkłucie do żyły, które należy wykonać

ruchem zdecydowanym tak, aby końcówka igły

dostała się do światła naczynia. Powinno się za-

obserwować swobodny ruch igły w świetle na-

czynia, aby nie dotykała ona ścian naczynia. Je-

śli na tym etapie nie zachowa się ostrożności, ła-

two można przesuwać prowadnicę pod błoną

wewnętrzną naczynia. Nieumyślne przekłucie

przeciwległej ściany naczynia raczej się nie zda-

rza. Następnie prowadnicę kieruje się centralnie

do światła naczynia, a jej prawidłową pozycję po-

twierdza się badaniem luoroskopowym. Jeże-

387

Radiologia zabiegowa w pediatrii

Ryc. 13.1 Cewniki używane do centralnego dostępu żylnego. (A) Kaniula centralna z podwójnym światłem.

(B) Pojedynczy cewnik Hickmana. (C) Port.

li możliwe jest wprowadzenie prowadnicy przez

prawy przedsionek i dalej do ŻGD, to powinno

się je wykonać, gdyż ułatwia ono wprowadzenie

kaniuli rozszczepialnej. Po usunięciu igły kaniu-

la rozszczepialna jest przesuwana głębiej po pro-

wadniku. Na tym etapie najważniejszą czynno-

ścią jest uiksowanie prowadnicy, gdyż niewyko-

nanie tego może skutkować uszkodzeniem żyły

głównej górnej (ŻGG) lub serca przez rozszerza-

dło kaniuli rozszczepialnej. Według opinii auto-

ra doniesienia o występowaniu tamponady ser-

ca po założeniu cewnika Hickmana są wynikiem

urazów na tym etapie procedury. Następnie cew-

nik przycina się do pożądanej długości. W wie-

lu ośrodkach końcówkę cewnika pozostawia się

w ŻGG, mimo że wydaje się to zwiększać ryzyko

wystąpienia zakrzepicy ŻGG. W naszym ośrodku

preferowane jest pozostawienie końcówki cew-

nika w prawym przedsionku. Zdjęcie RTG mo-

że być wykonane z cewnikiem umieszczonym

na przedniej ścianie klp, rzutującym się na ka-

niulę rozszczepialną. Jeśli cewnik zostanie ucię-

ty na poziomie h7, jego końcówka znajduje się

w górnej części prawego przedsionka. Prowadni-

ca i rozszerzadło są następnie usuwane, w związ-

ku z czym cewnik wystaje ponad kaniulę roz-

szczepialną, która zostaje rozszczepiona i usu-

nięta. Umiejscowienie końcówki cewnika po-

twierdzane jest badaniem RTG. Następnie cew-

nik przepłukuje się heparyną (10 jednostek/ml)

i przyszywa do skóry w miejscu wyjścia. Na miej-

sce nacięcia można założyć szew skórny, klej

tkankowy lub szwy zewnętrzne.

388

Dostępy żylne

cewników centralnych jest prawa żyła szyjna we-

wnętrzna (ryc. 13.2). W sytuacji gdy nie jest moż-

liwe wykorzystanie prawej żyły szyjnej wewnętrz-

nej, wybiera się lewą żyłę szyjną wewnętrzną,

a w następnej kolejności żyły podobojczykowe.

Postępowanie to oparte jest na założeniu, że ryzy-

ko wystąpienia odmy opłucnowej lub uszkodze-

nia naczynia tętniczego jest mniejsze w przypad-

ku nakłucia żył szyjnych pod kontrolą USG.

Również dostęp do żył podobojczykowych,

z dojścia zarówno podobojczykowego, jak i nad-

obojczykowego może się odbywać pod kontrolą

USG. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością

nerek duże cewniki wykorzystywane do hemo-

dializ często powodują zwężenie żył podobojczy-

kowych, co może przeszkadzać w wytworzeniu

przetoki dializacyjnej w ipsilateralnej kończynie

IJV

CCA

yła

podobojczykowa

yła szyjna

zewn trzna

yła pachowa

yła odpromieniowa

yły ramieniowe

yła po rodkowa

łokcia

Ryc. 13.2 Nakłucie żyły szyjnej. (A) Przekrój po-

przeczny przez prawą część przedniej powierzchni

szyi. Igła przeszła przez mięsień mostkowo-obojczy-

kowo-sutkowy i kieruje się do wejścia w żyłę szyjną

wewnętrzną (IJV). Tętnica szyjna wspólna (CCA) po-

łożona jest przyśrodkowo. (B) Widoczna jest prowad-

nica oraz kaniula rozszczepialna (strona lewa), którą

usunięto (strona prawa).

yła po rodkowa

przedramienia

yła odpromieniowa

dodatkowa

yła

odpromieniowa

yła odłokciowa

Miejsca dostępu żylnego

Najczęściej wykorzystywane są żyły szyjne we-

wnętrzne, podobojczykowe i udowe. Najbardziej

preferowaną do zakładania portów żylnych oraz

Ryc. 13.3 Naczynia żylne górnej części ciała wyko-

rzystywane do dostępów żylnych (cd.).

389

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: