1164028041-Zaswiadczenie.pdf

…………………………………………. ………………………………………

(oznaczenie przedsiębiorcy)

Zaświadczenie

Na podstawie art. 39e ust.1 pkt 6ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz.U.Nr 125, poz.1371 z póź. zm) poświadcza się, że:

Pani (i)……………………………………………………………………………………....PESEL………………………………………………….

(imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy)

- ma ukończone 21 lat*,

- posiada prawo jazdy kategorii…………………………………………………….....nr………………………………………………………………..

jest zatrudniony(a) **/osobiście wykonuje przewozy** w …………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy)

…………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….

(miejsce zamieszkania (siedziba) i adres przedsiębiorcy)

Poświadcza się spełnienie wymagań określonych w art. 39a ust. 1pkt 3-5 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym na podstawie:

1. orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy ważnego do

dnia:…………………………………

2. orzeczenia psychologicznego stwierdzającego brak przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy

ważnego do dnia:…………………………………

3. zaświadczenia o ukończeniu kursu dokształcającego w zakresie przewozu osób/rzeczy*** nr………………………………………………

……………………………………………….

(czytelny podpis przedsiębiorcy)

------------------------------------------

Skreślić w przypadku kierowcy:

- niemającego ukończonych 21 lat i wykonującego transport drogowy rzeczy pojazdem samochodowym lub zespołem pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej od 3,5 t do 7,5 t.

- zatrudnionego przez przedsiębiorcę wykonującego przewozy na potrzeby własne (nie dotyczy)

** Niepotrzebne skreślić

*** Niepotrzebne skreślić; nie dotyczy kierowcy zatrudnionego przez przedsiębiorcę wykonującego przewozy na potrzeby własne.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………. ………………………………………

(oznaczenie przedsiębiorcy)

Zaświadczenie

Na podstawie art. 39e ust.1 pkt 6ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz.U.Nr 125, poz.1371 z póź. zm) poświadcza się, że:

Pani (i)……………………………………………………………………………………....PESEL………………………………………………….

(imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy)

- ma ukończone 21 lat*,

- posiada prawo jazdy kategorii…………………………………………………….....nr………………………………………………………………..

jest zatrudniony(a) **/osobiście wykonuje przewozy** w …………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy)

…………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….

(miejsce zamieszkania (siedziba) i adres przedsiębiorcy)

Poświadcza się spełnienie wymagań określonych w art. 39a ust. 1pkt 3-5 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym na podstawie:

4. orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy ważnego do

dnia:…………………………………

5. orzeczenia psychologicznego stwierdzającego brak przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy

ważnego do dnia:…………………………………

6. zaświadczenia o ukończeniu kursu dokształcającego w zakresie przewozu osób/rzeczy*** nr………………………………………………

Potwierdzam odbiór zaświadczenia

…………………………………………..

(data i podpis)

………………………………………….

(czytelny podpis przedsiębiorcy)

--------------------------------------

Skreślić w przypadku kierowcy:

- niemającego ukończonych 21 lat i wykonującego transport drogowy rzeczy pojazdem samochodowym lub zespołem pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej od 3,5 t do 7,5 t.

- zatrudnionego przez przedsiębiorcę wykonującego przewozy na potrzeby własne (nie dotyczy)

** Niepotrzebne skreślić

*** Niepotrzebne skreślić; nie dotyczy kierowcy zatrudnionego przez przedsiębiorcę wykonującego przewozy na potrzeby własne.

(miejscowość i data)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: