DIAGNOSTYKA CHOROBY ZWYRODNIENIOWO-ZNIEKSZTAŁCAJĄCEJ STAWU BIODROWEGO.pdf

DIAGNOSTYKA CHOROBY ZWYRODNIENIOWO-

ZNIEKSZTAŁCAJĄCEJ STAWU BIODROWEGO

Marcin Nolewajka

Justyna Kotas-Strzoda

Katedra i Oddział Kliniczny Ortopedii Ś.A.M.

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Kierownik: Prof. dr hab. med. Tadeusz Gaździk

Choroba zwyrodnieniowo-zniekształcająca stawu biodrowego określana jest jako

zespół chorobowy polegający na przedwczesnym zużywaniu się ich struktur. Związane jest

to z nieprawidłową czynnością stawu, a objawia się bólem, ograniczeniem zakresu

ruchomości stawu, skrótem kończyny itd. Jest to schorzenie częste, bywa ono wykrywane

u 4% ludzi po ukończeniu 50 r.ż. Istnieje wiele teorii wyjaśniających przyczyny powstania

idiopatycznej choroby zwyrodnieniowej, najwięcej zwolenników ma teza, że do zmian

dochodzi wskutek dysproporcji pomiędzy obciążaniem a wytrzymałością mechaniczną

chrząstki stawowej.

Pod pojęciem zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających biodra rozumie się proces

niszcząco-wytwórczy w stawie. Zostaje on zapoczątkowany niszczeniem chrząstki stawowej

z następowym procesem naprawczym prowadzącym do przebudowy warstwy podchrzęstnej

kości i tworzeniu osteofitów. Jednocześnie w tkankach miękkich otaczających staw biodrowy

powstają zmiany zapalne.

Najczęstszą przyczyną wtórnych zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych jest

dysplazja stawów biodrowych (40%). Wśród innych chorób wieku dziecięcego

i młodzieńczego, wpływających na rozwój zmian możemy wyróżnić aseptyczną martwicę

głowy kości udowej (choroba Perthesa), złuszczenie głowy kości udowej (epifizjoliza),

wrodzone zburzenia rozwoju nasad, przebyta krzywica, przebyte stany zapalne stawu

biodrowego. Współcześnie, coraz częstszą przyczyną rozwoju zmian zwyrodnieniowych

bioder (szczególnie u młodych, aktywnych osób) są urazy stawu biodrowego.

Diagnostyka stawu biodrowego

W diagnostyce choroby zwyrodnieniowo-zniekształcającej stawu biodrowego –

koksartrozy – istotne znaczenie mają zarówno wywiad, dokładne badanie fizykalne pacjenta,

jak również badania dodatkowe.

Objawy i badanie kliniczne stawu biodrowego

Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego są jednym z najczęściej spotykanych

w praktyce lekarskiej schorzeń, a ich diagnostyka najczęściej nie przysparza większych

kłopotów. Należy jednak podkreślić, że czasem objawy kliniczne, zwłaszcza we wczesnym

okresie choroby, nie są charakterystyczne.

Wśród symptomów choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych dominuje triada objawów:

dolegliwości bólowe stawu, ograniczenie jego ruchomości i postępująca różnica długości

kończyny dolnych (zwykle skrót kończyny chorej).

Zmiany zwyrodnieniowe rozwijają się najczęściej podstępnie. Początkowo dominuje

uczucie zmęczenia i osłabienia kończyn dolnych. Następnie pojawiają się niewielkie

dolegliwości bólowe, zwłaszcza po wysiłku i przeciążeniu stawu. Czasem chory może wiązać

je z przebyciem niewielkiego urazu. Bóle zwykle ustępują w spoczynku. Pierwsze ruchy

w stawie wykonane po wypoczynku mogą sprawiać trudności i ból. Dolegliwości te ustępują

lub zmniejszają się po kilkunastu ruchach, aby powrócić ponownie po wysiłku.

Wraz z rozwojem procesu chorobowego dochodzi do nasilenia dolegliwości bólowych –

pojawiają się bóle spoczynkowe oraz nocne (występuje u około 95% chorych) oraz

ograniczenie ruchomości w stawie biodrowym (u około 85%). Stały ból zmusza pacjenta do

ustawiania kończyny w pozycji wymuszonej, tzn. w takiej, w której dolegliwości są

najmniejsze. Prowadzi to w końcowej fazie do utykania i powstawania przykurczów.

Kończyna najczęściej jest ustawiona w zgięciu, przywiedzeniu oraz rotacji zewnętrznej

w stawie biodrowym. Przy długim okresie trwania schorzenia dochodzi do zaników

mięśniowych (głównie w obrębie uda i pośladów) oraz utrwalenia przykurczów, co prowadzi

do czynnościowej zmiany długości kończyny – wydłużenia w odwiedzeniu lub skrótu

w przywiedzeniu kończyny. U pacjentów leczonych z powodu reumatoidolnego zapalenia

stawów, możemy często stwierdzić obecność odczynu zapalnego, obrzęku oraz wzmożenie

ucieplenia skóry nad stawem.

Powodem zgłoszenia się pacjenta do lekarza jest często ból zlokalizowanym

w dolnym odcinku kręgosłupa lub w stawie kolanowym, co może być przyczyną błędu

diagnostycznego, gdyż może zostać rozpoznane jako rwa kulszowa, wypadnięcie jądra

miażdżystego czy też stan zapalny tkanek okołostawowych kolana.

We wczesnym okresie choroby w badaniu fizykalnym stwierdza się jedynie niewielkie

ograniczenie ruchów rotacji wewnętrznej i zewnętrznej z towarzyszącymi dolegliwościami

bólowymi. Podczas ruchów może być wyczuwalne, a nawet słyszalne trzeszczenie

ocierających o siebie powierzchni stawowych. Wraz z rozwojem zmian w stawie dochodzi do

przykurczu torebki stawowej i mięśni przywodzicieli uda, co prowadzi do ograniczenia

odwodzenia w stawie biodrowym. W końcowej fazie choroby dochodzi do znacznego

upośledzenia chodu (utykanie, łatwe męczenie się, stosowanie kul ułatwia w znaczny sposób

chodzenie).

W zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych stawu biodrowego z utrwalonymi

przykurczami w badaniu fizykalnym stwierdza się różnice długości względnej kończyn

dolnych. Szczególnie nasilony skrót chorej kończyny spotyka się w przypadku zmian

zwyrodnieniowych powstałych na podłożu wrodzonej dysplazji stawów biodrowych lub

martwicy głowy kości udowej.

Przed przystąpieniem do pomiaru kończyn dolnych należy pamiętać o prawidłowym

ułożeniu pacjenta – miednica i kończyny powinny być ustawione symetrycznie, tzn. trójkąt

pępek – prawy i lewy kolec biodrowy muszą być równoramienne, ponieważ nieprawidłowe

ustawienie kończyn fałszuje pomiar (przywiedzenie uda skraca, a odwiedzenie wydłuża

względną długość kończyny). W badaniu długości kończyn ocenia się długości względną

i bezwzględną. Względną długość kończyny dolnej stanowi pomiar odległości pomiędzy

kolcem biodrowym przednim górnym a szczytem kostki przyśrodkowej. Bezwzględną

długość kończyny dolnej stanowi długość samego kośćca, mierzymy ją od szczytu krętarza

większego do szczytu kostki bocznej tej samej kończyny. Różnica pomiędzy długością

względną kończyn dolnych przy zachowaniu równych długości bezwzględnych świadczy

o zmianach patologicznych zachodzących w stawie biodrowym.

Dodatkowo ocena pomiaru obwodu uda na wysokości krętarza większego, 20 i 5 cm

ponad rzepką pozwoli na ocenę masy mięśniowej kończyny - jej deficyt po stronie chorej

świadczy o zanikach mięśniowych.

W badaniu pacjenta należy uwzględnić również ocenę funkcji chodu – w

zaawansowanej postaci widoczne jest utykanie, chory chętnie korzysta z pomocy kul lub

wręcz chodzenie bez nich jest niemożliwe.

Pomocnymi w ocenie funkcjonalnej stawu biodrowego mogą być: chwyt Thomasa,

objaw Drehmanna oraz test Anvila.

Chwyt Thomasa – pozwala na ocenę przykurczu w stawie biodrowym, który występuje

głównie w zmianach zwyrodnieniowych, zapalnych, zaburzeniach ustawienia biodra oraz

niektórych schorzeniach kręgosłupa. Wykonanie testu polega na zginaniu zdrowej kończyny

w stawie biodrowym, u pacjenta położonego na wznak, do momentu zniesienia lordozy

lędźwiowej. W przypadku przykurczu zgięciowego dochodzi do równoczesnego zgięcia

w stawie biodrowym po stronie chorej.

Dodatni objaw Drehmanna jest charakterystyczny dla zmian w stawie biodrowym

(zwyrodnienie, infekcje, guzy, u ludzi młodych – przemawia za złuszczeniem głowy kości

udowej). W czasie zginania kończyny w stawie biodrowym i kolanowym dochodzi do

zewnętrznej rotacji kończyny w stawie biodrowym.

Test Anvila – polega na lekkim uniesieniu wyprostowanej kończyny i uderzeniu w piętę

w kierunku osiowym, wystąpienie dolegliwości bólowych w pachwinie lub w pobliżu stawu

świadczy o chorobie stawu (zmiany zwyrodnieniowe, stan zapalny).

Uwzględniając czas trwania choroby, stopień bolesności i dysfunkcji stawu biodrowego,

zakres ruchomości, wielkość przykurczów i zaników mięśniowych oraz stopień

zaawansowania zmian w badaniu rtg wyodrębniono trzy typy kliniczne koksartrozy:

Wczesny: o krótkotrwałym przebiegu (zwykle krótszym niż 2 lata), nasilonej

bolesności wysiłkowej, dobrej ruchomości stawu i braku przykurczów, wydolnym chodzie. W

badaniu rtg stwierdza się zwężenie szpary stawowej, zagęszczenia tkanki kostnej

podchrzęstnej, brak zniekształceń głowy kości udowej;

Średnio-ciężki: o 2-10 letnim przebiegu, bardzo nasilonych bólach wysiłkowych i

okresowo występujących dolegliwościach w spoczynku. Zakres ruchów czynno-biernych nie

przekracza 75% prawidłowego zakresu ruchomości stawu. Ruchom towarzyszą nasilone

bóle. Chorzy utykają. W badaniu rtg stwierdza się znaczne zwężenie i nieregularny przebieg

szpary stawowej, torbiele kostne, wyrośla kostne, głowa kości udowej jest zniekształcona;

Ciężki: o długotrwałym przebiegu (powyżej 10 lat), stałych dolegliwościach bólowych.

Chód jest niewydolny – pacjent porusza się o kulach. Zakres ruchów zgięcia i wyprostu nie

przekracza 40-60˚ przy prawie całkowitym zniesieniu ruchów rotacyjnych, odwodzenia

i przywodzenia kończyny dolnej. Stwierdza się nasilone zaniki mięśniowe. W badaniu rtg

stwierdza się całkowite zniesienie szpary stawowej, liczne torbiele kostne, duże wyrośla

kostne i znaczne zniekształcenie głowy kości udowej.

Badania dodatkowe

Diagnostyka chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi powinna obejmować badania

laboratoryjne i radiologiczne.

A. Badania laboratoryjne

U każdego pacjenta należy określić prędkość opadania krwinek (OB) oraz wykonać

badanie morfologiczne krwi i ogólne moczu. Badania dodatkowe, takie jak oznaczania

poziomu kwasu moczowego – w celu wykluczenia dny moczanowej, test Waalera-Rosego

(dodatni w 75-80% przypadków), ASO, białka ostrej fazy, Latex CRP – reumatoidalnego

zapalenia stawów.

B. Diagnostyka obrazowa

W diagnostyce obrazowej choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego największe

znaczenie ma standardowe badanie rentgenowskie przeprowadzane w projekcji przednio-

tylnej i osiowej. Badanie rentgenowskie powinno być wykonywane porównawczo w obu

stawach biodrowych. Obraz radiologiczny zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających jest

dość charakterystyczny i może informować nie tylko o samym procesie chorobowym,

ale także o przyczynie zachodzących zmian.

Na zdjęciu rentgenowskim oceniamy następujące parametry:

- szerokość i ukształtowanie szpary stawowej,

- głębokość panewki,

- stopień pogrążenia głowy kości udowej w panewce stawu,

- szerokość i grubość dna panewki stawu,

- kształt głowy i kąt nachylenia stropu panewki,

- kąta szyjkowo-trzonowy,

- kąt Wiberga,

- kąt antetorsji bliższej nasady kości udowej, układ beleczek kostnych w głowie i

szyjce kości udowej,

- przebieg linii Shentona-Menarda,

- układ beleczek kostnych w głowie i szyjce kości udowej, grubość istoty korowej w

łuku Adamsa,

- stopień uwapnienia kostnych części stawu.

W oparciu o powyższe parametry wyodrębniono cztery rodzaje budowy anatomicznej

stawów biodrowych u chorych leczonych z powodu zmian zwyrodnieniowo-

zniekształcających:

Typ A. Głowa kości udowej prawidłowo zanurzona w panewce stawowej, kąt

szyjkowo-trzonowy i antetorsji w granicach normy. Łuk Shentona-Menarda

prawidłowy. Stosunek głowy kości udowej do panewki i wielkość strefy obciążania

powierzchni stawowych w granicach normy.

Typ B. Głowa kości udowej w podwichnięciu, styka się z panewką stawową na

znacznie zmniejszonej powierzchni. Strefa obciążania zmniejszona. Strop

panewki stawowej stromy a kąt szyjkowo-trzonowy zwiększony. Łuk Shentona-

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: