BÓL BRZUCHA

-        około 5% zgłoszeń do oddziału pomocy doraźnej dotyczy chorych z bólami brzucha

-        najczęstsze rozpoznania to:

·       ból brzucha o nieznanej etiologii

·       zapalenie żołądkowo-jelitowe

·       choroby zapalne w obrębie miednicy

·       zakażenie dróg moczowych

·       kamica nerkowa

·       zapalenie wyrostka robaczkowego

Rodzaje bólów brzucha:

-        ból trzewny – kurcze o słabym umiejscowieniu, których źródło jest w narządach litych lub mających światło

-        ból somatyczny – ostry, dobrze umiejscowiony; rozchodzi się od zmienionej zapalnie otrzewnej

-        ból przeniesiony – ból odczuwany w odległej okolicy w stosunku do toczącego się procesu chorobowego (tłumaczony jest wspólną embriogenezą struktur objętych schorzeniem)

Ocena chorego:

1.   wywiad

a)   charakter bólu:

-        umiejscowienie bólu

·       ból w nadbrzuszu – zapalenie trzustki, choroba wrzodowa, zawał mięśnia sercowego, tętniak aorty, zapalenie żołądka

·       ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej – zapalenie wątroby, pęcherzyka żółciowego

·       ból w prawym dolnym kwadrancie – zapalenie wyrostka robaczkowego, choroba Crohna, zapalenie uchyłków, schorzenia ginekologiczne

-        właściwości bólu:

·       ostry umiejscowiony ból – podrażnienie otrzewnej

·       palący ból – refluks żołądkowo- przełykowy, chorobva wrzodowa

·       ból kurczowy – niedrożność narządów mających swiatło, zapalenie pęcherzyka żółciowego, niedrożność jelita cienkiego, kolka nerkowa

-        promieniowanie

·       lewy bark – pprzedziurawione owrzodzenie trawienne, ropień nadprzeponowy, pęknięcie śledziony, mononukleoza

·       klatka piersiowa – choroba refluksowa żołądka, wrzód trawienny, przepuklina rozworu przełykowego

·       plecy – zapalenie trzustki, tętniak aorty brzusznej

-        czas

·       nagły początek –perforacja narządów jamy brzusznej mających światło

·       naprzemiennie narastający i malejący – wskazuje na zamykanie się światła narządu (niedrożność, zapalenie pęcherzyka żółciowego)

-        czynniki nasilające i łagodzące:

·       ruch – każde poruszenie u chorych z zapaleniem otrzewnej powoduje ból

·       ułożenie- ulga w zgięciu do przodu u chorych z zapaleniem trzustki

·       jedzenie – może zaostrzyć ból (zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego) albo łagodzić (choroba wrzodowa)

·       leki – środki obniżające kwasotę łagodzą dolegliwości w chorobie wrzodowej

b)   objawy towarzyszące

·       objawy zółądkowo-jelitowe:

-        wymioty treścią żółciową lub kałową – wskazują na niedrożność przewodu pokarmowego

-        wymioty fusowate  lub ślady krwi w wymiocinach – choroba wrzodowa, krwawiące żylaki przełyku

-        brak łaknienia i nudności – dobre łaknienie w zasadzie wyklucza zapalenie wyrostka robaczkowego

-        biegunka:

1)       krwawa – wskazuje na schorzenia zapalne jelita, zapalenie uchyłków, nieżyt żołądkowo- jelitowy

2)       smoliste stolce – krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

3)       zaparcia i brak wypróżnień – niedrożność

-        gorączka, poty, dreszcze – schorzenia infekcyjne

-        objawy ginekologiczne, urologiczne

c)   przeszłość chorobowa

·       przeszłość chirurgiczna – wzrost prawodopodobieństwa niedrożności przewodu pokarmowego

·       farmakoterapia – NSAID – choroba wrzodowa, sterydy mogą maskować objawy chorobowe

·       wywiad dotyczący choroby – trzeba pytać o poprzednie epizody

·       wywiad ginekologiczny – ostatnia miesiączka i przeszłość ginekologiczna

·       alkoholizm – zapalenie trzustki, zap. wątroby, marskość, zap. żołądka, choroba wrzodowa

·       palenie tytoniu – rośnie prawdopodobieństwo występowania choroby wrzodowej

2.   Badanie przedmiotowe:

A)           ogólny wygląd

-        chory w bezruchu – zapalenie otrzewnej

-        chory wijący się z bólu – kolka  nerkowa, ostre zapalenie trzustki

·       głowa, uszy, oczy, nos, gardło- cechy odwodnienia, cechy żółtaczki

·       klatka piersiowa – możliwość arytmii, zapalenia płatów dolnych

·       kończyny – ocena obrzęków, ocena czerwienicy dłoniowej (schorzenia wątroby)

·       brzuch:

-        ocena blizn pooperacyjnych

-        wzdęcia – mogą być wynikiem niedrożności jelitowej lub wodobrzusza

-        perystaltyka jelitowa – może być widoczne stawianie jelit

-        objaw Cullena (wybroczyny wokół pępka) i objaw Greya- Turnera są konsekwencją krwawienia pozaotrzewnowego w urazie lub ostrym zapaleniu trzustki

-        głowa meduzy – szerokie naczynia żylne wokół pępka – schorzenia wątroby

B. osłuchiwanie

-        wzmożona perystaltyka – niedrożność jelito (dźwięki wysokotonowe)

-        rzadkie kub nieobecne dźwięki perystaltyki jelitowej – niedrożność

3.   Badanie palpacyjne

·       opory

–      u chorych z tętniakiem  - wyczuwalny pulsujący opór w nadbrzuszu

–      u chorych z ż.p.ż – tkliwy opór w prawym górnym kwadrancie brzucha

–      może być powiększenie narządów

–      objawy otrzewnowe – wskazują na podraznienie otrzewnej:

a)   tkliwy ból z odbicia

b)   obrona mięśniowa

c)   objaw Rowsinga – objaw zapalenia otrzewnej i wyrostka robaczkowego (ucisk lewego dolnego kwadranta powoduje ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha)

·       opukiwanie:

-        określić granice wątroby

-        opukowo określić miejśce tkliwe

-        odbytnica – obecność krwi w stolcu

-        narządy płciowe – u kobiet badanie jest obowiązkowe; u mężczyzn – wykluczyć zapalenie najądrza, skręt szypuły jądra (ból może promieniować do brzucha)

-        zbadanie okolicy pachwinowej – wykluczyć obecność przepukliny pachwinowej lub udowej

-        plecy  - opukać, wykluczyć ewentualną bolesność

Badania laboratoryjne – w oparciu o wywiad i badanie fizykalne:

·       badanie moczu

·       u kobiet w wieku rozrodczym – test ciążowy

·       badanie krwi (morfologia, zaburzenia elektrolitowe) Hb, amylaza, lipaza, enzymy wątrobowe, AspAT, AlAT, AP, GGT, bilirubina, ukł. krzepnięcia

Diagnostyczne badania obrazowe

·       rtg jamy brzusznej (kolka żółciowa, nerkowa, zwapnienia w obrębie trzustki, kamica wyrostka robaczkowego, niedrożność, zwapnienia w ścianie tętniaka aorty)

·       rtg kl. piersiowej – wolne powietrze, wysięk opłucnowy

·       USG – kamica żółciowa, tętniak aorty brzusznej, wodonercze, płyn wewnątrzotrzewnowy, wodonercze, patologie wewnątrzmiedniczne

·       Badania kontrastowe, TK, angiografia

Leczenie

-        dostęp i.v.

-        nawadnianie, wstrzymać doustne płyny i posiłki

-        środki farmakologiczne działające objawowo: p/bólowe, obniżające kwasotę soku żołądkowego; p/skurczowe, p/wymiotne

Choroby przełyku

-        towarzyszyszy 1 z 3 objawów: ból, zaburzenia połykania, krwawienie

I. Ból w obrębie przełyku

1.   refluks żołądkowo-przełykowy

-        jest spowodowany obniżeniem napięcia w obrębie dolnego zwieracza przełyku

-        objawy nasila ciąża, leki (β-agoniści, blokery kanału wapniowego)

-        objawy kliniczne – palący ból zamostkowy, który może promieniować do szyi lub żuchwy; nasilenie bólu w wyniku pochylania się, leżenia, przyjęcia obfitego posiłku; ulgeęprzynosi pozycja stojąca, siedząca, spożycie płynów, środki obniżające kwasotę

-        rozpoznanie różnicowe – ból w klatce piersiowej pochodzenia sercowego

-        diagnostyka- ocena kwasoty treści zóładkowej; pasaż górnego odcinka p.p., endoskopia

-        leczenie – uniesienie wezgłowia o 15 cm, unikanie pozycji leżącej po posiłkach, małe porcje posiłków, unikać tłuszczy, kofeiny, alkoholu, czekolady

-        zakaz palenia

-        normalizacja wagi

-        środki obniżające kwasotę

2. Zapalenie przełyku

-        zapalenie na tle infekcyjnym (drożdżakowe, opryszczkowe)

-        zapalenie tabletkowe (doxycyklina, KCl, NSAID)

-        objawy kliniczne: odynofagia (bolesne połykanie), ból za mostkiem tępy, palący lub podobny do pchnięcia nożem

-        rozpoznanie różnicowe – choroby serca, ból gardła związany z zap. gardła, nagłośni

-        ocena:

·       ezofagoskopia

·       rtg szyi

·       badanie radiologiczne z barytem

-        leczenie:

·       drożdżakowe zapalenie – ketokonazol, flukonazol

·       zap. opryszczkowe – acyklovir

·       polekowe – przerwać podawanie leku lub popijać dużą ilością płynu

-        zalecenia:

...