Wykład 9 - Wątroba.doc

PATOFIZJOLOGIA WĄTROBY

Niewydolność wątroby jest spowodowana:

1.     Zapalenie wątroby:

ü             Wirusowe

ü             Bakteryjne

ü             Pierwotniakowe

ü             Autoimmunologiczne

2.     Marskość wątroby (spowodowana np. zapaleniem lub uszkodzeniem toksycznym)

3.     Uszkodzenie toksyczne:

ü             Alkohol

4.     Stłuszczenie wątroby (spowodowane np. uszkodzeniem toksycznym)

Niewydolność wątroby:

·      Zaburzenia przemiany bilirubiny

·      Nadciśnienie w układzie wrotnym

·      Upośledzony katabolizm hormonów

·      Upośledzenie syntezy:

- Białek

- Węglowodanów

- Tłuszczów

·      Upośledzenie detoksykacji ustrojowej

·      Zmiany hemodynamiczne

Przemiana bilirubiny

Bilirubina z rozpadu erytrocytów)

(80-90%)

Bilirubina z cytochromów i hemu mioglobiny

(10 -20%)

Bilirubina związana z albuminami osocza

(B. pośrednia, przedwątrobowa)

Wychwytywanie bilirubiny przez wątrobę

Sprzęganie bilirubiny z kwasem glukuronowym

(B. sprzężona, bezpośrednia, pozawątrobowa)

Wydzielanie do jelit

Sterkobilinogen w kale

40 -280mg/dobę

Częściowe wchłanianie zwrotne

Urobilinogen w moczu: do 4 mg/dobę             

Zaburzenia przemiany bilirubiny

1.     Nadmierne wytwarzanie bilirubiny

2.     Zaburzenia transportu bilirubiny do wątroby

3.     Obniżone wiązanie bilirubiny z albuminami

·      Hipoalbuminemia (głód, zespół nerczycowy, marskość wątroby)

·      Obniżone powinowactwo albumin do bilirubiny (kwasica, salicylany)

4.     Zaburzenie wychwytu bilirubiny przez wątrobę

·      Niewydolność wątroby

·      Znaczne zmniejszenie ukrwienia wątroby (krańcowy wysiłek fizyczny)

·      Upośledzenie syntezy białek nośnikowych (nadczynność tarczycy, głód, zespół Gilberta)

Hiperbilirubinemia: wzrost stężenia bilirubiny we krwi ponad 17,1 umol/L 

ŻÓŁTACZKA - Objaw zwiększonego poziomu bilirubiny we krwi ponad 34 umol/L

Nadciśnienie w układzie wrotnym

·      Ciśnienie w żyle wrotnej w spoczynku: 5 -9 mmHg; wzrost: adrenalina (stres), kaszel

·      Patogeneza nadciśnienia: Blok przepływu krwi w naczyniach doprowadzających (żyła wrotna) lub odprowadzających (żyła wątrobowa)

·      Podział:

1.     przedwątrobowy:

•       Zakrzep żyły wrotnej

2.     wątrobowy

•       Schistosomoza

•       Marskość wątroby

3.     zawątrobowy

•       Zakrzep żyły wątrobowej

•       Niewydolność serca

·      Skutki nadciśnienia w układzie wrotnym wątroby:

1.     Powiększenie śledziony à Hipersplenizm (nadczynność)

•       Niedokrwistość

•       Trombocytopenia

•       leukopenia

2.     Wytworzenie krążenia obocznego à Żylaki:

•       przełyku

•       odbytu

•       okołopępkowe

3.     Wodobrzusze

Zmiany hemodynamiczne w niewydolności wątroby - Zespół wątrobowo-jelitowy

Niewydolność wątroby à Zmniejszony katabolizm leukotrienów : LTC4, LTD4 à Wzrost stężenia we krwi LTC4, LTD4 à Skurcz tętnicy nerkowej à skąpomocz

Zaburzenia katabolizmu hormonów w niewydolności wątroby

Hiperaldosteronizm & Hiperwazopresynemia à Obrzęki

Hiperestrogenizm / Hiperandrogenizm:

-          zaburzenia miesiączkowania

-          rumień dłoni

-          zanik owłosienia ciała

-          pajączki naczyniowe

-           

Zmniejszenie syntezy białek w niewydolności wątroby

·      Hipoalbuminemia à Obrzęki

·      Zmniejszona synteza białek nośnikowych (np. zmniejszone stężenie ceruloplazminy)

Cu – łatwo penetruje do tkanek:

•       Złotobrunatny pierścień rogówkowo - twardówkowy

•       Uszkodzenie kanalików proksymalnych – białkomocz

•       Uszkodzenie erytrocytów - niedokrwistość

·      Zmniejszona synteza osoczowych czynników krzepnięcia à Skaza krwotoczna

Upośledzenie czynności odtruwającej niewydolnej wątroby

Zmniejszona synteza mocznika

Krążenie oboczne: przeciek amoniaku do krążenia ogólnego

Zwiększenie amoniaku we krwi krążenia ogólnego

Zwiększenie stęż. merkaptanów, fenoli, aminokwasów, kwasów tłuszczowych

ENCEFALOPATIA

Śpiączka wątrobowa

Cholestaza (żółtaczka zastoinowa)

·      Utrudnienie odpływu żółci do dwunastnicy

·      Przyczyny:

1.     Cholestaza wewnątrzwątrobowa

•         Zaburzenia wewnątrzwątrobowego transportu barwników żółciowych

•         Zaburzenia mechanizmów wydzielania żółci z hepatocytów

•         Zmniejszona aktywność siateczki enoplazmatycznej

•         Upośledzenie odpływu żółci z dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych (zmiany nowotworowe, amyloidoza, stłuszczenie wątroby, marskość wątroby)

2.     Cholestaza zewnątrzwątrobowa

•         Przeszkody utrudniające odpływ żółci z dróg żółciowych zewnętrznych jako następstwo zmian zapalnych, nowotworowych (ucisk z zewnątrz: rak głowy trzustki)

•         Kamica

Następstwa zastoju żółci (cholestazy):

·      Uszkodzenie miąższu wątroby

·      Zmiany zapalne przewodów żółciowych

·      Nagromadzenie bilirubiny à ŻÓŁTACZKA (mechaniczna/zastoinowa)

·      Wzrost stęż. Kwasów żółciowych

Patogeneza hipercholesterolemii  w cholestazie

·      Zatrzymywanie cholesterolu w wątrobie, który zwykle odprowadzany jest z żółcią do dwunastnicy

·      Brak hamowania przez kwasy żółciowe syntezy cholesterolu w jelicie

ŻÓŁTACZKA ZASTOINOWA

Ø   Wzrost stężenia bilirubiny pośredniej i bezpośredniej we krwi

Ø   Brak urobilinogenu w moczu

Ø   Obecność bilirubiny w moczu (ciemne zabarwienie moczu)

Ø   Fosfataza zasadowa bardzo podwyższona

Ø   Szybki wzrost dehydrogenazy glutaminowej

Ø   ALAT, ASPAT: prawidłowe / zwykle podwyższone przy wtórnym uszkodzeniu wątroby

Ø   Gamma - glutamylotransferaza (GGTP), leucyloaminotransfraza (LAP): wybitny wzrost (są to enzymy prawidłowo wydzielane do żółci)

Ø   Pojawia się patologiczna postać lipoprotein o niskim ciężarze właściwym: lipoproteid X (LP-X)

ŻÓŁTACZKA PRZEDWĄTROBOWA (HEMOLITYCZNA)

Ø   Wzrost bilirubiny pośredniej

Ø   Wzrost urobilinogenu w moczu

...