wyklad 3 stany ostre w psychiatrii(ver2).pdf

Stany nagłe w psychiatrii Zasady postępowania terapeutycznego

Interwencje kryzysowe

Stany nagłe w psychiatrii

Pacjenci z ostrymi zaburzeniami psychicznymi, u których konieczne jest natychmiastowe

leczeni, są przywożeni do izby przyjęć.

Lekarz natychmiast musi ocenić zaburzenie i je zakwalifikować oraz następnie podać leki,

najczęściej jeszcze przed ustaleniem ostatecznej diagnozy i bez pełnej informacji o

chorym.

Często już wstępna ocena stanu zdrowia pozwala na wybór przeprowadzenia badań

dodatkowych.

Ostre zaburzenia psychiczne mogą wymagać zastosowanie hospitalizacji, czy też

wsparcia psychoterapeutycznego oraz odpowiedniego leczenia farmakologicznego.

Stany nagłe wymagające oceny stanu fizykalnego

Napady paniki - wymagają różnicowania z wieloma schorzeniami, w których występuje

lęk (psychozy, fobie, uzależnienia, z. abstynencyjny, nadczynność tarczycy, zawał m.

sercowego, wypadaniem zastawki dwudzielnej, guzem chromochłonnym nadnerczy,

zaburzeniem rytmu serca).

Postępowanie – w celu opanowania objawów ogólnoustrojowych lęku w napadzie paniki

można zastosować p.o: propranolol (10-30 mg/dz., pochodne benzodiazepiny np.:

klonazepam 0,5 mg – 2 mg – 2 x dz. lub alprazolam 0,5 mg – 1,5 2-3 x dz.

Mania - tego typu zaburzenie może też wystąpić w przebiegu schorzenia somatycznego

(np. w ch. Cushinga, urazów głowy, ostrych chorób naczyniowych mózgu, nadczynności

tarczycy), jak również może być spowodowane wynikiem działań niepożądanych leków

(kortykosteroidów, cyklosporyna, innych śr. immunosupresyjnych, amfetaminy,

bromokryptyny, captoprylu, opiatów. Może to być też efekt terapii tymoleptykami depresji

w zab. afektywnych dwubiegunowych i przejścia w manię.

Ostre objawy psychotyczne – mogą występować w schizofrenii, zab afekt. dwubieg.,

zab. urojeniowych i depresji z obj. psychotycznymi. Jeżeli jest to pierwsze zachorowanie

to wymagane jest różnicowanie (jak w manii). Jeżeli są to kolejne epizody znanej choroby

przewlekłej, to nie zachodzi potrzeba tak wnikliwego różnicowania.

Stany nagłe wymagające oceny stanu fizykalnego

Majaczenie – może być wywołane wieloma czynnikami toksycznymi i metabolicznymi,

których należy poszukiwać w każdym przypadku pojawienia się tego zaburzenia.

Majaczenie – jest to stan kliniczny charakteryzujący się zaburzeniami świadomości,

nastroju, uwagi i orientacji co do własnej osoby pojawiający się nagle bez uprzednich

zaburzeń psychicznych, albo też jako zespół nałożony na przewlekłą dysfunkcję

1 Z 7

psychiczną.

Praktycznie każda choroba metaboliczna może wywołać majaczenie (hiperkaliemia,

hipoglikemia, hipokaliemia, hipotyreoza, nadczynność przytarczyc, kwasica metaboliczna,

stan po wstrząśnieniu mózgu, stan po udarze mózgu, przemijające niedokrwienie), a z

leków (leki p/histaminowe, leki p/parkinsonowskie, leki p/psychotyczne, leki rozkurczowe,

TLPD a także inne środki (alkohol, leki hipotensyjne, benzodiazepiny, digoksyna, narkotyki

oraz inne leki działające depresyjnie na o.u.n.)

Obraz kliniczny potrafi się zmienić w ciągu kilku minut, a objawy nasilają się w porze

wieczorowej. Najbardziej charakterystyczną cechą jest przymglenie świadomości, z

współwystępującą dezorientacją co do miejsca, czasu i własnej osoby. Koncentracja jest

osłabiona. Utrzymuje się drażliwość, nadaktywność oraz objawy psychotyczne: omamy

wzrokowe, iluzje.

Leczenie – należy odstawić wszystkie niepotrzebne leki i podjąć leczenie choroby

podstawowej (wyrównać niedobór płynów). W celu uspokojenia chorego (diazepam lub

małe dawki haloperidolu).

Stany nagłe wymagające oceny stanu somatycznego

Katatonia -wolno rozpoznać tylko po wykluczeniu licznych innych przyczyn podniecenia

lub zahamowania psychoruchowego, a zwłaszcza zatrucia substancjami wywołującymi

pobudzenie psychoruchowe.

Napady drgawkowe – przeważnie są to uogólnione napady kloniczno – toniczne.

Niekiedy mogą być trudności w różnicowaniu z napadami w przebiegu różnych schorzeń

psychicznych i somatycznych. Bezwzględnie należy wykonać EEG.

Stany nagłe wymagające hospitalizacji

Leczenie w warunkach szpitalnych jest wskazane u tych chorych, którzy swoim

postępowaniem bezpośrednio zagrażają sobie lub innym, czy też nie są zdolni do

zaspakajania swoich potrzeb.

Osoby groźne dla otoczenie, lecz bez zaburzeń psychicznych powinny być oddawane w

ręce prawa.

W razie zachowania samobójczego, konieczna jest ocena ryzyka popełnienia

samobójstwa. W tym celu konieczne jest dokładne badanie psychiatryczne, poznanie

okoliczności towarzyszących próbie samobójczej oraz ocena możliwości uzyskania

wsparcia ze strony najbliższego otoczenia. W przypadku planowania metody „twardej”

istnieje największe zagrożenie dla życia. Po stwierdzeniu istnienia podwyższonego ryzyka

samobójstwa osoba taka wymaga stałego dozoru.

Przy podejmowaniu decyzji o pozostawieniu w szpitalu zawsze należy uwzględnić

rozpoznanie, głębokość depresji, poczucie beznadziejności, nasilenie pobudzenia

psychoruchowego, możliwości zapewnienia opieki przez najbliższych, wcześniejsze próby

2 Z 7

samobójcze, nadużywanie substancji psychoaktywnych, obecne urazy psychiczne.

Do szpitala psychiatrycznego powinni być niezwłocznie kierowani i objęci silnym dozorem

chorzy wykazujący zaburzenia psychotyczne, nie kontrolujący własnych stanów

emocjonalnych, przejawiający zachowania impulsywne, ujawniający plany samobójstwa.

Takiego pacjenta można zatrzymać w szpitalu nawet bez jego zgody.

Stany nagłe wymagające intensywnego leczenia farmakologicznego

Osoby przeżywające kryzys psychiczny bez poważniejszych objawów

psychopatologicznych z zasady nie wymagają intensywnego leczenia farmakologicznego,

a niekiedy w ogóle nie ma wskazań do podania leku.

Zaburzenia adaptacyjne – wskazane jest na ogół krótkotrwałe leczenie ambulatoryjne. W

zależności od objawów dominujących w obrazie klinicznym można stosować: anksjolityki

lub tymoleptyki. Objawy depresyjne ustępują zazwyczaj dopiero po ok. 2-4 tyg. terapii, w

tym czasie należy zastosować też inne metody postępowania np. psychoterapię.

Ofiary zgwałceń i innych form przemocy – w tych przypadkach często pomaga

wsparcie psychiczne i krótkotrwałe leczenie farmakologiczne (leki p/lękowe). Wskazana

jest zawsze pomoc psychologa.

Zaburzenia osobowości – na ich podłożu w wyniku urazu psychicznego niekiedy mogą

wystąpić przelotne objawy psychotyczne, zachowanie impulsywne, tendencje

samobójcze, agresja i autoagresja. Osoby te po znalezieniu się w oddziale często

bagatelizują swoje postępowanie, zaprzeczają zamiarom suicydalnym, żądają

natychmiastowego wypisu. W tych przypadkach należy unikać podawania leków

psychotropowych. Niezbędna jest konsultacja psychiatry.

Stany nagłe wymagające intensywnego leczenia psychofarmakologicznego

Zawsze farmakologiczne leczenie ostrych zaburzeń psychicznych i zachowania wymaga

ostrożności i uwzględnienia najważniejszych objawów.

Zawsze musimy dążyć do ustalenia przyczyn zaburzeń psychicznych, najlepiej jeszcze

przed podaniem jakichkolwiek leków psychotropowych, które mogą tłumić objawy

psychopatologiczne w przebiegu chorób somatycznych i w ten sposób utrudniać diagnozę.

Niemniej w niektórych przypadkach lek należy podać niezwłocznie, zwłaszcza gdy chory

stwarza zagrożenie dla siebie i innych osób.

Bezwzględnie należy jak najszybciej opanować gwałtowne zachowanie agresywne, aby

nie doszło do ataku na otoczenie. Leki można nawet podać bez zgody p-ta. Niekiedy

konieczne jest unieruchomienie.

Ostre psychozy z silnym pobudzeniem – należy bezzwłocznie zastosować leczenie

objawowe, jeszcze przed ustaleniem rozpoznania. Chorego należy hospitalizować w

oddziale psychiatrycznym, szczególnie kiedy stanowi zagrożenie dla siebie lub otoczenia.

Najczęściej są to chorzy cierpiący na schizofrenię i zab. afekt. dwubiegunowe. Wybierając

3 Z 7

lek należy kierować się oceną wcześniejszej jego skuteczności u chorego, ciężkością

psychozy, wiekiem oraz obecnością schorzeń somatycznych.

Krótkotrwałe zaburzenia psychotyczne – postępowanie takie same jak w gwałtownym

zaostrzeniu schizofrenii, z tym , że wystarczają stosunkowo mniejsze dawki leku.

Stany nagłe wymagające intensywnego leczenia psychofarmakologicznego

Majaczenie - lekiem z wyboru jest haloperidol w dawce 0,5 mg – 2 mg, lorazepam w

dawce 0,5 – 2,5 mg, bo zmniejsza podniecenie, diazepam 5 – 10 mg.W farmakoterapii

majaczenia mają zastosowanie rozmaite leki.

Otępienie - niekiedy występują st. pobudzenia zw. z urojeniami prześladowczymi.

Przyczyną pobudzenia psychoruchowego bywały też zespoły majaczeniowe wywołane

chorobą somatyczną. Skuteczne opanowanie pobudzenia zapewnia bezpieczeństwo

pacjentowi i otoczeniu. Należy pamiętać, że tacy chorzy są b. podatni na działania

niepożądane leków, dlatego należy stosować jak najmniejsze ich dawki. W leczeniu

zachowań agresywnych z powodzeniem stosuje się również: proplanolol, karbamazepinę,

selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub buspiron.

Zatrucie substancjami psychoaktywnymi i zespół ich odstawienia – mogą

towarzyszyć różnym schorzeniom psychicznym lub stanowić samodzielne, pierwotne

zaburzenia. Do zachowań gwałtownych dochodzi najczęściej w wyniku nadużycia: kokainy

lub alkoholu. W razie pobudzenia czasem niezbędne jest unieruchomienie. W razie

pobudzenia – diazepam 10-20 mg, klonazepam 2- 4 mg p.o. Nadużycie kokainy w

połączeniu z IMAO lub innym lekiem psychostymulującym może doprowadzić do przełomu

nadciśnieniowego. W przypadku rozwoju psychozy paranoidalnej lub nawrotu schizofrenii

w następstwie nadużycia kokainy można zastosować haloperidol.

Farmakologiczne leczenie gwałtownego pobudzeniapsychoruchowego w zaburzeniach

psychicznych

Stany nagłe wymagające intensywnego leczenia psychofarmakologicznego

Przedawkowanie leków psychotropowych – może wywołać zatrucie. Jeżeli p-t zażył

dawkę toksyczną i jest przytomny, to postępowanie ogranicza się do wywołania wymiotów

i podania węgla aktywowanego. Zatrucie TLPD lub karbamazepina wymaga obserwacji

układu krążenia. Przedawkowanie barbituranów lub benzodiazepin z alkoholem może

doprowadzić do porażenia ośrodka oddechowego. Leki neuroleptyczne, w dawkach

zarówno terapeutycznych, jak i toksycznych, mogą wywołać ostre objawy

pozapiramidowe: dyskinezy, spowolnienie ruchów, kręcz karku, itp. Leki p/psychotyczne o

silnym działaniu często powodują akatyzję, której może towarzyszyć lęk.

Złośliwy zespół neuroleptyczny – jest wyrazem gwałtownego nasilenia przemian

metabolicznych w odpowiedzi na działanie antagonistów dopaminy, przede wszystkim

leków p/psychotycznych (pochodne fenotiazyny i butyrofenonu). Z.z.n. najczęściej

występuje na początku leczenia(obserwuje się go u 3% chorych), w stanie silnego

pobudzenia psychoruchowego, którym szybko zwiększa się dawki leku. Do typowych

objawów należą: sztywność mięśni, wysoka gorączka, tachykardia, ↑C.T.K.,

przyspieszone oddychanie, zmiany psychiczne i burzliwe objawy wegetatywne. W bad.

4 Z 7

laborat. stwierdza się kwasicę oddechową i leukocytozę. Śmiertelność ok. 30%.

natychmiast należy odstawić neuroleptyki i wdrożyć leczenie objawowe (zwalczać

gorączkę, mioglobinurię i kwasicę). Wskazane jest podawanie agonistów dopaminy

(bromokryptyna 2,5 – 20 mg 3 x dz. lub dantrolen do 10 mg/kg w.c. i.v. co 4 godz. (co

zapewnia rozluźnienie mięśni). P-t powinien przebywać na OIOM.

Leczenie ostrych objawów niepożądanych po lekach neuroleptycznych

Zatrucia lekami psychotropowymi

Leki psychotropowe od czasu ich wprowadzenia są często używane do celów

samobójczych, bo te leki są zazwyczaj jednym ze środków, które pacjenci psychiatryczni

mają w dyspozycji i to w dużej ilości.

Powszechnie jest wiadomo, że osoby cierpiące na zaburzenia depresyjne znajdują się w

grupie zwiększonego ryzyka suicydalnego. Dlatego lekarz przypisując leki p/depresyjne

powinien zachować daleko idącą ostrożność, jeśli ma zapisać większą ilość TLPD.

Ostatnie badania ruchowe wskazują też na ryzyko niekorzystnego wpływu SSRI u p-tów z

tendencjami samobójczymi.

Pierwszym krokiem we wszelkiego rodzaju przedawkowaniu leków psychotropowych czy

narkotyków jest ocena powagi zatrucia: > zagrażające życiu  natychmiastowe działania

zapobiegające śmierci> poważne  wymaga natychmiastowej hospitalizacji> potencjalnie

poważne  wymaga wstępnej oceny i skierowania do szpitala> niezagrażające życiu 

wymaga wstępnej oceny i udzielenia instrukcji rodzinie o zasadach dalszego

postępowania z pacjentami.

Zasady postępowania z osobami zatrutymi subst. psychotropowymi przed przewiezieniem

ich na Oddział Toksykologii

Jeżeli pacjent jest w śpiączce, należy zapewnić mu drożność oddechową i zapobiegać

zachłyśnięciu się

Sprowokować wymioty ( lek w ok. ostatnich 2 godz. ) – p.o.

Starać się zidentyfikować, jaki lek został przyjęty i w jakiej ilości ( opakowanie leku)

Zebrać informacje od otoczenia n.t. osoby zatrutej ( hist. psychiatr., schorzenia leki itp. ).

Szybko wezwać karetkę P.R. ( jeżeli pacjent ma zab. oddych. , zapaść lub pobudzony )

transport w obecności lekarza.

Jeżeli p-t jest nadmiernie pobudzony – unieruchomić.

Interwencje kryzysowe

Różne rodzaje kryzysu mogą wpływać na życie p-tów, których leczymy, a niekiedy lekarz

musi być przygotowany do radzenia sobie z nimi.

5 Z 7

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: