Lębork .............................
...........................................................
(Imię i nazwisko)
(Adres)
Numer PESEL
Starostwo Powiatowe
w Lęborku
Proszę o przedłużenie terminu czasowej rejestracji pojazdu marki ............................................................................o numerze rejestracyjnym ................................ z powodu ...................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
Umowa ubezpieczenia OC...............................................................................................................................
..........................................
( podpis)
Załączniki:
gomsqo87