Zawiadomienie przełożonego o powstrzymaniu się pracownika od wykonywania pracy wymagającej szczególnej sprawności psychofizycznej
................................. .......................... dnia ......................... r.
(oznaczenie pracownika)
Do ..............................
(oznaczenie przełożonego)
Zawiadamiam, że w dniu ................................ r. od godz. ............ będę zmuszony powstrzymać się od wykonywania mojej pracy na stanowisku ................................................ w dziale ............................ z tej przyczyny, iż wymaga ona szczególnej sprawności psychofizycznej w rozumieniu przepisów rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 28 maja 1996 r. w sprawie rodzaju pracy wymagającej szczególnej sprawności psychofizycznej (Dz.U. nr 62, poz. 287), gdyż mój obecny stan psychofizyczny uniemożliwia mi bezpieczne wykonywanie tej pracy i stwarza zagrożenie dla innych osób, z przyczyn następujących: ..............................................................................................................................
Jednocześnie proszę o zapewnienie zastępstwa na moim stanowisku pracy ................................... w podanym czasie /podstawa prawna art. 210 § 4 kp.
...........................
(podpis pracownika)
1
ludwik72