Chirurgia ćw

RANYFINICJA

•                   Rana (vulnus) – przerwanie ciągłości tkanek pod wpływem urazu

PODZIAŁ

•                      Stłuczenie (contusio) – zachowana ciągłość skóry nad przerwanymi tkankami

•                      Krwiak (haematoma)- wylew krwi do tkanek pod nieuszkodzonymi tkankami

------------------------------------------------------------------------------------------------

•                      Otarcie/zadrapanie naskórka (excoriatio)

•                      Rany powierzchowne (v.superficiale)

•                      Rany głębokie (v.profundum)

------------------------------------------------------------------------------------------------

•                      Rana powikłana – rana głęboka,drążąca do jam ciała,    

                                   uszkadzająca pnie nerwów i naczyń krwionośnych

•                    Rana kłuta (v.punctum;ictum)

•                    R.cięta (v.sectum)

•                    R.szarpana (v.laceratum)

•                    R.tłuczona (v.contusum)

•                    R.miażdżona (v.conquassatum)

•                    R.kąsana (v.morsum)

•                    R.postrzałowa (v.sclopetarium)

•                    R.zatruta (v.venenatum)

GOJENIE RAN

W trakcie rozwoju filogenetycznego człowieka proces odrostu (regeneratio) ustąpił miejsca procesowi naprawy (reparatio)

•                    Rana, czyli ubytek tkanek, wypełnia się małowartościową blizną

Zdolność odrostu zachowały: naczynia włosowate, tkanka nabłonkowa, kostna i włókna nerwów obwodowych

GOJENIE

POWSTANIE RANY

Rozchylenie brzegów pod wpływem elastyczności tkanek

Wytworzenie skrzepu fibrynowego (pozostałości zniszczonych komórek i ich zawartość uruchamiają kaskadę krzepnięcia),wysychanie i stopniowe obkurczanie rany (zmniejszenie rozmiarów i ochrona przed środowiskiem zewn.)

W brzegach rany – ograniczone zapalenie

FAZY PRAWIDŁOWEGO GOJENIA RAN

•                    Faza zapalenia

•                    F. migracji

•                    F. proliferacji

•                    F. przebudowy rany

Faza zapalenia (trwa do czasu uprzątnięcia wszystkich resztek komórkowych z rany przez krwinki białe - w ranie czystej ok.1 tyg.)

•                      skurcz naczyń krwionośnych   zblednięcie rany, potem rozszerzenie   rumień wokół rany

•                        przepuszczalność nacz.krwion.    przechodzenie erytrocytów, leukocytów i płytek krwi poza nacz. do zranionego obszaru

      Migracja do rany krwinek białych pod wpływem czynników chemotaktycznych i bakterii

•                      Przechodzenie płynu i komórek poza naczynia    obrzęk okolicy rany

Faza migracji (dominacja makrofagów)

•                      Makrofagi – uprzątanie resztek komórkowych i bakterii

                      - uwalnianie czynników wzrostu

•                      Fibroblasty – migracja do rany, rozpocz. właściwy proces gojenia

•                      Hipoksja i cz. wzrostowe – pobudzają odnowę naczyń krwionośnych z nacz.włosowatych w kierunku niedotlenionej rany (bo w ranie zniszczone nacz.krwionośne)

•                      Nabłonek – z brzegów narasta do środka, nie ma cech charakt.dla prawidłowej skóry (np. siateczki) i jest cieńszy

Faza proliferacji (ok.3 tygodnie)

•                     Wytwarzanie kolagenu przez fibroblasty

•                       mechaniczna wytrzymałość rany

•                     Namnażanie i kurczenie się miofibroblastów -   powierzchni rany

Faza przebudowy rany (po 3 tyg. rana jest zagojona i powstaje blizna)

•                     Przebudowa blizny – kilka lat

•                     W miejscu pierwotnie wytworzonego i przypadkowo ułożonego kolagenu powstaje nowy – wzdłuż linii największych napięć

•                         liczby wiązań krzyżowych -    wytrzymałość rany

•                     90% wytrzymałości tkanki nieuszkodzonej po ok. 6 tyg. od urazu

Klasyfikacja ran

•                    Jak doszło do powstania rany?

•                    Jak duże jest jej skażenie?

•                    Jakie jest prawdopodobieństwo zakażenia?

Klasyfikacja

•                     Rany czyste – np.operacje chir.po przygotowaniu pola, bez kontaktu ze światłem p.pok., ukł. oddechowym, moczowo-płciowym

•                     Rany czyste skażone – dochodzi do otwarcia światła w/w układów ale są one przygotowane. Np.:cholecystektomia, resekcje jel.grubego, pęch.moczowego. Częstość zakażeń<3%

•                     Rany skażone – jak w/w ale masywne skażenie drobnoustrojami (duży wyciek tr.kałowej, zakaż.dróg żółciowych,oddechowych, ukł.mocz.-płciowego). Np. niedrożność, ostre ropne zap.pęch.żółciowego. Częstość zakażeń<5%

•                     Rany zakażone – gdy zakażenie istnieje przed przerwaniem ciągłości skóry (ropień okołowyrostkowy, okołoodbytniczy, zakażone rany szarpane. Częstość zakażeń>50%

Sposoby zamykania ran

•                     Gojenie przez rychłozrost (per primam intentionem)

     -rany czyste, czyste skażone, skażone w niewielkim stopniu

     -dobry stan ogólny chorego

     >>> pierwotnie zamknięcie rany-zbliżenie brzegów,np. zeszycie

•                     Gojenie przez ziarninowanie (per secundam intentionem)

    - rany narażone na zakażenie lub już zakażone

    - pozostawia się zwykle otwarte

    - gojenie przez nabłonkowanie i obkurczanie się

    - nieraz dobre efekty kosmetyczne nawet przy  

      dużych ranach

    - przy zbyt rozległych – przeszczepy skóry

•                     Gojenie po odroczonym zamknięciu pierwotnym (per tertiam intentionem)

-                      Po masywnym skażeniu (np. perforacja wyr.robaczkowego)

-                      Wys.ryzyko zakażenia w przypadku zamknięcia

-                      Pozostawienie otwartych przez 3-5 dni – oczyszczenie rany,   liczby drobnoustrojów w ranie

-                      Potem zamknięcie – gojenie, jak przy zamknięciu pierwotnym

•                     Przeszczepy skóry

-                      Niepełnej grubości fragm.skóry zawierający naskórek i część warstwy skóry właściwej

-                      Zwykle od 0,19cm do pełnej grubości

-                      Im grubszy, tym bardziej odporny na obkurczanie

    i wytrzymały

-                      Ale mało miejsc do pobierania grubych

•                      Płaty skórne

-                      W przypadku głębszych ubytków

-                      Przemieszczanie z innych miejsc wraz

    z unaczynieniem

-                      Płat zrotowany – przemieszczany w miejsce ubytku tkankowego na szypule własnych naczyń

-                      Płat wolny – w inne miejsce z własnymi naczyniami i odtworzenie unaczynienia z okolicznych naczyń np. paluch za utracony kciuk

Czynniki upośledzające gojenie ran

•                     Niedożywienie

•                      Cukrzyca – hiperglikemia upośledza prawie wszystkie czynniki odpowiedzi zapalnej i ukł.odporności  podatnośc na zakażenie i  wytrzymałość ran

•                      Żółtaczka – raczej upośledzenie funkcji wątroby

•                      Mocznica – kumulacja toksycznych subst., poprawa-dializy

•                      Steroidy – hamują wszystkie fazy gojenia,nasilenie tego działania u ch.niedożywionych!

•                      Chemioterapia - należy odczekać lub wstrzymać na okres okołooperacyjny

OWRZODZENIA PODUDZI

•                      Przewlekły ubytek masy skórno-naskórkowej, zlokalizowany najczęściej na poziomie 1/3 dystalnej podudzia - w okolicy perforatorów Cocetta

Rodzaje:

•                     owrzodzenia żylne - powstające w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej - żylaki kończyn dolnych, zespół pozakrzepowy

•                     owrzodzenia niedokrwienne

•                     owrzodzenia mieszane

•                     inne

•                      Ponad 1 % dorosłej populacji w pewnym okresie życia cierpi na przewlekłe owrzodzenia kończyn dolnych

•                      ponad 80 % to przypadki ...