Wskazania do zastosowania przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) u dzieci.pdf

Postêpy ¯ywienia Klinicznego

Wskazania do zastosowania przezskórnej

endoskopowej gastrostomii (PEG) u dzieci

Indications for using of Percutaneous

Endoscopic Gastrostomy (PEG) in children

Ma³gorzata £yszkowska, Katarzyna Popiñska, Janusz Ksi¹¿yk

Klinika Pediatrii, Oddzia³ ¯ywienia, Instytut Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie

STRESZCZENIE. Przezskórna endoskopowa gastrostomia jest metod¹ powszechnie stosowan¹ do leczenia ¿ywieniowego i odbarczania

¿o³¹dka. Jest to najwa¿niejsza metoda do prowadzenia przewlek³ego ¿ywienia enteralnego w warunkach domowych. Celem pracy by³a analiza

wskazañ do PEG zak³adanej w naszym oœrodku. Wœród 140 gastrostomii, za³o¿onych g³ównie z powodu chorób centralnego uk³adu nerwowe-

go, wykorzystanie PEG w niektórych grupach chorych, np. w chorobach nowotworowych, wydaje siê jeszcze niewystarczaj¹ce.

S³owa kluczowe: przezskórna endoskopowa gastrostomia, ¿ywienie do¿o³¹dkowe, wskazania

SUMMARY. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy is a method widely used for nutritional treatment and gastric decompression. This me-

thod is the most important for long-term home enteral nutrition. The aim of this study was analysis of indications of PEG performed in our center.

We observed 32 complications among 140 gastrostomies introduced mainly in patients with diseases of central nervous system. PEG’s use in

some group of patients e.g. patients with neoplastic disease is not enough applied.

Key words: percutaneous endoscopic gastrostomy, enteral nutrition, indications

Poda¿ pokarmu drog¹ przezskórnej endoskopowej gastro-

stomii (PEG) jest metod¹ leczenia umo¿liwiaj¹c¹ poprawê

lub utrzymanie prawid³owego stanu od¿ywienia wielu cho-

rych. ¯ywienie przez PEG ma zastosowanie tam, gdzie pro-

ces enteralnego leczenia ¿ywieniowego wymaga d³ugotrwa-

³ego stosowania (miesi¹ce – lata). Dlatego domowe ¿ywienie

enteralne (Home Enteral Nutrition; HEN) prowadzi siê naj-

czêœciej przez gastrostomiê. Wskazania do zastosowania tej

metody leczenia ¿ywieniowego mo¿na ogólnie opisaæ jako

stany kliniczne uniemo¿liwiaj¹ce lub ograniczaj¹ce doustn¹

poda¿ pokarmu. Innym, rzadziej wystêpuj¹cym, wskazaniem

do za³o¿enia PEG jest odbarczanie ¿o³¹dka z zalegaj¹cej tam

treœci u chorych z przewlek³ymi zaburzeniami motoryki prze-

wodu pokarmowego (np. zespó³ rzekomej niedro¿noœci prze-

wodu pokarmowego, aganglionoza lub dysganglionoza

jelit).

Materia³

Do grupy badanej zaliczono 140 chorych w wieku od 4 mie-

siêcy do 22 lat (œr. 7 lat; +/– 5,5), którym za³o¿ono PEG

w latach 1994–2006.

Wyniki

PEG s³u¿y³ do ¿ywienia do¿o³¹dkowego u 132 chorych

(94,3%) i do odbarczania ¿o³¹dka z zalegaj¹cej treœci

u 8 chorych (5,7%). U wszystkich chorych PEG by³ zak³ada-

ny w warunkach szpitalnych, a nastêpnie po hospitalizacji,

trwaj¹cej œr. 10 dni, ¿ywienie do¿o³¹dkowe lub odbarczanie

¿o³¹dka odbywa³o siê w warunkach domowych. Wskaza-

niami do d³u¿szego czasu hospitalizacji by³y powik³ania

wynikaj¹ce z za³o¿enia gastrostomii (n = 15; 10,7%): wcze-

sne zaka¿enia skóry i tkanki podskórnej okolicy gastrosto-

mii (n = 13), pneumoperitoneum (n = 2) lub diagnostyka,

leczenie i powik³ania choroby podstawowej.

Najwiêksz¹ grupê dzieci wymagaj¹cych za³o¿enia PEG sta-

nowili chorzy z pierwotnymi lub wtórnymi uszkodzeniami

centralnego uk³adu nerwowego, prowadz¹cymi do zaburzeñ

lub braku odruchu ssania, ¿ucia i po³ykania, co wyklucza³o

¿ywienie drog¹ doustn¹ (73,5% badanej populacji). W tej

grupie znaleŸli siê chorzy z pierwotnymi chorobami central-

nego uk³adu nerwowego (n = 87) i czêœæ chorych z chorobami

metabolicznymi, w przebiegu których dosz³o do uszkodze-

nia mózgu (n = 16). Tabela 1 przedstawia wskazania do PEG

w analizowanej grupie chorych.

W naszym materiale PEG zosta³ za³o¿ony u 3 dzieci nie mo-

g¹cych siê od¿ywiaæ w sposób fizjologiczny z powodu miê-

saka noso-gard³a. Dzieci te stanowi³y zaledwie 2,1% popu-

lacji chorych skierowanych do naszego oœrodka celem

za³o¿enia PEG (n = 3/140).

PEG by³ czêsto zak³adany u dzieci bêd¹cych lub przechodz¹-

cych pod opiekê Warszawskiego Hospicjum dla Dzieci (WHD).

Wœród 25 chorych, skierowanych do Zespo³u ¯ywienia IP-CZD

w celu wdro¿enia ¿ywienia przez PEG, tylko u 2 dzieci przy-

czyn¹ wyjœciow¹ by³a choroba nowotworowa (8%).

Przewlek³e ¿ywienie do¿o³¹dkowe przy u¿yciu tej metody

znacznie mniej obci¹¿a chorego i poci¹ga za sob¹ mniej

powik³añ [4]. PEG umo¿liwia zaprzestanie ¿ywienia przez

zg³êbnik nosowo- lub ustno-¿o³¹dkowy, który jest metod¹

leczenia ¿ywieniowego do stosowania krótkotrwa³ego (nie

d³u¿ej ni¿ miesi¹c w sytuacjach klinicznych o spodziewanym

dobrym rokowaniu co do powrotu ¿ywienia drog¹

doustn¹), a przez to unikniêcia powa¿nych powik³añ

wynikaj¹cych z d³ugotrwa³ego utrzymywania zg³êbnika

w nosie.

G³ównym wskazaniem do zastosowania PEG, wymienia-

nym przez ró¿nych autorów, s¹ choroby uk³adu nerwowe-

go, bêd¹ce przyczyn¹ zaburzeñ ssania, ¿ucia i po³ykania,

uniemo¿liwiaj¹ce fizjologiczny sposób ¿ywienia [7, 8, 12, 13].

Czêstoœæ wymieniania innych wskazañ do zastosowania

PEG zale¿y od profilu oddzia³u, szpitala czy wieku chorych

[5, 8, 9, 11].

Celem pracy by³a analiza w³asnej grupy chorych, u których

zastosowano PEG do ¿ywienia lub do odbarczania

¿o³¹dka.

Nr 1/2006 Tom 1

Wskazania do zastosowania przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) u dzieci

Tabela 1

Wskazania do PEG

Omówienie wyników

PEG jest coraz czêœciej stosowan¹ w wielu oœrodkach me-

tod¹ s³u¿¹c¹ zarówno do ¿ywienia do¿o³¹dkowego, jak i do

odbarczania ¿o³¹dka. Korzystaj¹ z niej ró¿ne grupy chorych

od okresu niemowlêcego do wieku doros³ego. Wspólnymi

wskazaniami do stosowania tej metody s¹: zaburzenia po³y-

kania, ¿ucia i ssania oraz niedo¿ywienie czy te¿ w porê roz-

poznane zagro¿enie niedo¿ywieniem u chorych z ró¿nymi

chorobami, u których poprawê stanu od¿ywienia mo¿na

uzyskaæ stosuj¹c do¿o³¹dkowo diety zbilansowane, p³ynne,

o sk³adzie dostosowanym do wieku chorego, jego indywi-

dualnych potrzeb i tolerancji. Sk³ad diet zbilansowanych

zwi¹zany z ich modyfikacj¹ iloœciow¹ i jakoœciow¹ (elimina-

cja laktozy i wprowadzenie polimerów glukozy, wprowadze-

nie trójglicerydów œrednio³añcuchowych, wielonienasyconych

kwasów tluszczowych n-3 i n-6, wprowadzenie zhydrolizowa-

nych cz¹steczek bia³ka, glutaminy, argininy, wzbogacenie sele-

nem, cynkiem, jodem czy witaminami) powoduje, ¿e ich sk³ad,

a co za tym idzie, wp³yw na stan od¿ywienia i procesy metabo-

liczne nie jest mo¿liwy do osi¹gniêcia przy zastosowaniu zwy-

k³ej zmiksowanej diety przygotowanej z produktów ogólno-

dostêpnych. Sposób poda¿y specjalistycznych preparatów do

leczenia ¿ywieniowego, czy to pod postaci¹ porcji kilka razy

w ci¹gu dnia, czy pod postaci¹ nocnego kilku- –kilkunastogo-

dzinnego wlewu, zale¿y od potrzeb i mo¿liwoœci chorego oraz

innych wspó³istniej¹cych metod leczenia ¿ywieniowego.

¯ywienie przez PEG dzieci ze wskazaniami neurologicznymi do

tej metody nie budzi ¿adnych w¹tpliwoœci i jest czêsto stoso-

wane [12, 13]. Materia³ tu przedstawiony nie ukazuje ca³ej grupy

chorych z zaburzeniami po³ykania na tle neurologicznym, gdy¿

jej czêœæ mia³a wprowadzon¹ gastrostomiê metodami chirur-

gicznymi. Przyczyn¹ takiego postêpowania by³ wspó³istniej¹cy

refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy zmuszaj¹cy do wykonania jed-

noczasowej operacji antyrefluksowej, a czasem te¿ pyloropla-

styki z powodu zaburzeñ opró¿niania ¿o³¹dka.

W odró¿nieniu od chorych z uszkodzeniami centralnego

uk³adu nerwowego, chorzy z chorobami nowotworowymi

tworz¹ grupê o nie do koñca ustalonych wskazaniach do

¿ywienia przez PEG.

Choroba nowotworowa doprowadza do niedo¿ywienia czy

nawet skrajnego wyniszczenia, co ma œcis³y zwi¹zek z jej

charakterem (modyfikacja neurohormonalna, dzia³anie cy-

tokin, zwiêkszenie potrzeb budulcowo-energetycznych przy

zmniejszeniu ich poda¿y, odmiennym wykorzystaniu

i zwiêkszeniu ich strat), leczeniem przeciwnowotworowym

i powik³aniami z niego wynikaj¹cymi [1, 2, 6]. St¹d w³aœci-

we i w porê rozpoczête leczenie ¿ywieniowe tej grupy cho-

rych ma du¿e znaczenie, mog¹c wp³ywaæ na rokowanie, czas

trwania i przebieg powik³añ oraz mo¿liwoœæ kontynuacji le-

czenia przeciwnowotworowego.

Zastanawia bardzo ma³y odsetek dzieci (2,1%) z chorobami

nowotworowymi, kierowanych do tej formy leczenia ¿ywie-

niowego z ró¿nych czêœci Polski. Dane przedstawiane przez

Zespo³y ¯ywieniowe z innych krajów wykazuj¹ znacznie wiêk-

szy procent dzieci ¿ywionych przez PEG z powodu choroby

nowotworowej, np. w Lille – 12% [5], w Madrycie – 8%

[10, 11], i szczegó³owo omawiaj¹ sposoby wykorzystania

PEG, powik³ania zwi¹zane z t¹ metod¹ i efekty leczenia [3].

Przyczyn¹ mo¿e byæ tu brak rozpoznania wskazañ do lecze-

nia ¿ywieniowego, brak znajomoœci zasad, mo¿liwoœci

i skutecznoœci leczenia ¿ywieniowego, a przede wszystkim

konsekwencji, jakie niesie za sob¹ postêpuj¹ce niedo¿ywie-

nie w trakcie ciê¿kiej choroby. Inn¹ przyczyn¹ zaniechania

Wskazania

Liczba

chorych

Pierwotne przyczyny neurologiczne:

62,1

Mózgowe pora¿enie dzieciêce

Encefalopatia niedokrwienno-niedotle-

nieniowa

Urazy mózgu

Wrodzone wady mózgu

Guzy mózgu

Wrodzona cytomegalia

Wrodzona toksoplazmoza

Wylew krwi do mózgu

Podostre stwardniaj¹ce zapalenie mózgu

Zespó³ Retta

Zespó³ Westa

Zespó³ Cruzona i padaczka

Dystonia torsyjna

Osteoblastoma krêgu obrotnika

Wklinowanie zêba obrotnika, wada I i II krêgu

Przyczyny metaboliczne:

13,6

Mukopolisacharydoza typ IIIA

Hiperamonemia

Ceroidolipofuscynoza

Choroba Niemanna-Picka

Hiperglicynemia nieketotyczna

Adrenoleukodystrofia

Choroba Menkesa

Hipoglikemia hiperinsulinemiczna

Glikogenoza typ IA, jad³owstrêt

Choroba syropu klonowego

Cytopatia mitochondrialna*

Choroby przewodu pokarmowego:

Zespó³ rzekomej niedro¿noœci przewodu

pokarmowego*

Zespó³ krótkiego jelita

Zwê¿enie prze³yku i krtani po oparzeniu

chemicznym

Resekcja prze³yku

Rozstrzeñ ¿o³¹dka

Mukowiscydoza

7,9

Jad³owstrêt pochodzenia centralnego

4,3

Nowotwór noso-gard³a

2,1

140

100

* PEG s³u¿¹cy do odbarczania ¿o³¹dka

Nr 1/2006 Tom 1

Postêpy ¯ywienia Klinicznego

¿ywienia enteralnego w warunkach domowych mo¿e byæ

wysoki koszt p³ynnych diet leczniczych (zw³aszcza przy ko-

niecznoœci ich przewlek³ego stosowania).

Wnioski

Przezskórna endoskopowa gastrostomia jest metod¹ s³u¿¹c¹

do poprawy lub utrzymania prawid³owego stanu od¿ywie-

nia chorych z ró¿nymi chorobami oraz do odbarczania ¿o³¹d-

ka w przypadku zaburzeñ motoryki przewodu pokarmowe-

go nie poddaj¹cych siê innym sposobom leczenia.

G³ównymi wskazaniami do stosowania ca³kowitej poda¿y

pokarmu przez PEG s¹ neurogenne zaburzenia po³ykania.

¯ywienie przez PEG mo¿e staæ siê wa¿n¹ metod¹ poprawy

stanu od¿ywienia, s³u¿¹c¹ do poda¿y t¹ drog¹ czêœci sk³ad-

ników od¿ywczych u chorych z ró¿nymi chorobami przebie-

gaj¹cymi z niedo¿ywieniem, np. w chorobach przewodu

pokarmowego, nowotworowych, w mukowiscydozie, jad³o-

wstrêcie psychicznym i w wielu innych.

Stosunkowo rzadkie wykorzystywanie PEG do leczenia ¿ywie-

niowego dzieci z chorobami nowotworowymi mo¿e œwiad-

czyæ o niezapewnianiu wszystkich potrzeb tej grupie chorych.

Piœmiennictwo

1. Alexander HR, Norton JA: Pathophysiology of cancer cachexia,

[w:] Oxford textbook of palliative care (red. HR Alexander, JA

Norton). Oxford Medical Publication 1993, 316–29.

2. Andrassy RJ, Chwals WJ: Nutritional support of the pediatric

oncology patient. Nutrition 1998, 14 (1): 124–9.

3. Aquino VM, Smyrl CB, Hagg R: Enteral nutrition support by gastro-

stomy tube in children with cancer. J Ped, 1995, 127 (1): 58–62.

4. Bigard MA, Champigneulle B: Tube digestif et pancreas. Gastro-

enterol Clin Biol 1987, 11: 659–62.

5. Daveluy W, Guimber D, Mention K, Lescut D i wsp.: Home ente-

ral nutrition in children: an 11-year experience with 416 patients.

Clinical Nutrition 2005, 24 (1): 48–54.

6. van Eys J: The pathophysiology of undernutrition in the child

with cancer. Cancer 1986, 58: 1874–80.

7. Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ: Gastrostomy without Lapa-

rotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg

1980, 15: 872–5.

8. £yszkowska M, Bogucki K, Celiñska-Cedro D i wsp.: Zastoso-

wanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG)

w pediatrii. Pediatria Wspó³czesna, Gastroenterologia, Hepa-

tologia i ¯ywienie Dziecka 2002, 4 (3): 299–301.

9. £yszkowska M, Popiñska K, Ksi¹¿yk J: Sposoby leczenia ¿ywie-

niowego dzieci z mukowiscydoz¹. Leczenie ¯ywieniowe

i Metaboliczne 2005, 1 (1): 41–2.

10. Moreno Villares JM, Pedron Ginger C, Martinez Costa C, Olive-

ros Leal L i wsp.: Home enteral nutrition in Spain. Results of the

Hepatology and Nurition in 2003. An Pediatr (Barc) 2006, Mar,

64 (3): 239–43.

11. Oliveros L, Galera A, Pedron C: Report on the Spanish pedia-

tric home and ambulatory enteral nutrition register (NEPAD).

Year 2003. Clinical Nutrition 2005, 24 (4): 688.

12. Opuchlik A, Pertkiewicz M: Przezskórna gastrostomia endoskopo-

wa (PEG) w chorobach neurologicznych. Terapia 1998, 1: 35–8.

13. Smith SW, Camfield C, Camfield P: Living with cerebral palsy

and tube feeding: a population-based follow-up study. J Ped

1999, 135 (3): 307–10.

Nr 1/2006 Tom 1

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: