Żywienie dojelitowe w warunkach domowych.pdf

¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych

Home enteral nutrition

Marek Pertkiewicz

Klinika Chirurgii Ogólnej i ¯ywienia Klinicznego AM w Warszawie

STRESZCZENIE. Czêstoœæ stosowania ¿ywienia dojelitowego w warunkach domowych (¿.d.d.) wzros³a i w krajach rozwiniêtych wynosi od

250 do 415 chorych/milion mieszkañców. W Polsce ¿ywieniem dojelitowym w warunkach domowych jest leczonych znacznie mniej chorych,

naprawdopodobniej z powodu braku organizacji i refinansowania kosztów tego leczenia. ¯.d.d. jest leczeniem ze wskazañ ¿yciowych dla

chorych, którzy nie mog¹ jeœæ, a jednoczeœnie jedn¹ z najbardziej ekonomicznie efektywnych metod opieki w prawie wszystkich dziedzinach

medycyny. Warunkiem bezpiecznego prowadzenia ¿.d.d. i unikniêcia powik³añ jest odpowiednia kwalifikacja chorych, szkolenie i monitorowa-

nie. Poniewa¿ Narodowy Fundusz Zdrowia zdecydowa³ o refinasowaniu ¿.d.d. od 2007 roku, celem pracy jest przedstawienie wskazañ, metod

i aspektów ekonomicznych ¿.d.d. oraz przedstawienie tej nowej w Polsce metody leczenia pracownikom s³u¿by zdrowia.

S³owa kluczowe: ¿ywienie dojelitowe w warunkach domowych, powik³ania, metody, wskazania do ¿.d.d.

SUMMARY. Prevalence of home enteral nutrition (HEN) has growing up to 250–415/million population in most developed countries but in

Poland is much lower, most probably due to lack of organisation and reimbursement of HEN costs. HEN is life saving for patients unable to eat

and also one from the most economically effective methods of care in nearly all fields of medicine. However, appropriate patients selection,

training and monitoring are essential to provide safe therapy and to avoid complications. As the National Health Fund has finally decided to

reimburse HEN from 2007, the aim of this paper is to review indications, methods and economic aspects of home enteral nutrition and to

describe this method for health care professionals not familiar with HEN.

Key words: home enteral nutrition, complications, methods, indications for HEN

Idea podawania p³ynnych diet chorym jest stara jak œwiat.

W staro¿ytnym Egipcie stosowano wlewki z wina, mleka

i chleba, a w Rzymie, gdy chory nie móg³ ³ykaæ, p³ynn¹ dietê

podawano przez srebrne rurki. W roku 1598 Capivacceaus

przez wydr¹¿on¹ rurkê podawa³ p³ynny pokarm do prze³yku

[wg 2]. W XIX wieku opisano metody wytwarzania gastro-

stomii i jejunostomii od¿ywczych, w tym najbardziej znane

Kadera, Witzela i Stamma. Wykonywano je najczêœciej ze

wskazañ „¿ywieniowych” u chorych z niedro¿noœci¹ prze³y-

ku lub nowotworami ¿o³¹dka. Chorych, jeœli prze¿yli opera-

cjê, wypisywano do domu z zaleceniem podawania do prze-

toki zmiksowanych zup z dodatkiem jajek, mleka i cukru.

Z powodu Ÿle rokuj¹cej choroby podstawowej, niskiej war-

toœci podawanych diet oraz czêstych powik³añ miejscowych,

wyniki takiego od¿ywiania nie mog³y byæ dobre.

Plany podboju kosmosu spowodowa³y rozwój nowoczesnego

¿ywienia dojelitowego (¿.d.). Diety elementarne, nazywane tak-

¿e dietami astronautów, dla których je pierwotnie opracowa-

no, znalaz³y zastosowanie w od¿ywianiu ciê¿ko chorych w koñcu

lat 60. Bardziej kompletne i lepiej zbilansowane, ni¿ najbar-

dziej wymyœlne miksowane diety z produktów naturalnych,

szybko zdoby³y uznanie, a zwi¹zany z potencjalnie olbrzymim

rynkiem zbytu rozwój badañ naukowych, postêp w wytwarzaniu

diet oraz opracowanie nowoczesnego sprzêtu do ich podawa-

nia sprawi³y, ¿e obecnie ¿.d. jest mo¿liwe w wielu sytuacjach

klinicznych w szpitalu i w domu [48].

Poznanie klinicznych nastêpstw niedo¿ywienia tak¿e przyczy-

ni³o siê do rozwoju ¿.d. O ile jednak nastêpstwa kliniczne nie-

do¿ywienia poznano doœæ wczeœnie, do niedawna nie zdawa-

no sobie sprawy ze zwi¹zanych z nim kosztów. Ocenia siê, ¿e

roczny koszt niedo¿ywienia zwi¹zanego z chorob¹ wynosi

w Wielkiej Brytanii ponad 7,3 miliarda funtów i dwukrotnie

przewy¿sza koszty leczenia oty³oœci i jej nastêpstw. Na global-

ne koszty niedo¿ywienia sk³adaj¹ siê dodatkowe koszty lecze-

nia szpitalnego (3,8 miliarda funtów), opieki d³ugotermino-

wej (2,6 miliarda funtów), wizyt lekarskich (0,49 miliarda

funtów) oraz sztucznego ¿ywienia (0,15 miliarda funtów).

Porównanie poszczególnych pozycji wskazuje, ¿e niezale¿-

nie od korzyœci klinicznych taniej jest zapobiegaæ ni¿ leczyæ

rozwiniête niedo¿ywienie i jego nastêpstwa [21].

Poniewa¿ karmienie by³o i jest problemem nie tylko w ostrym

okresie choroby, ale i w czasie rekonwalescencji, a czasem

brak mo¿liwoœci od¿ywiania drog¹ naturaln¹ pozostaje na

resztê ¿ycia, ju¿ w latach 80. w USA i w Kanadzie ¿.d. zaczê-

to stosowaæ w warunkach domowych u chorych, których

mo¿na by³o wypisaæ do domu, a którzy nie mogli od¿ywiaæ

siê w sposób naturalny, posiadaj¹c sprawny przewód pokar-

mowy [1, 10, 59]. ¯.d.d. jest tym bardziej uzasadnione, ¿e

leczenie niedo¿ywienia wymaga znacznie wiêcej czasu ni¿

rozwój wyniszczenia.

Termin „¿ywienie dojelitowe” (¿ywienie drog¹ przewodu po-

karmowego, enteral nutrition) oznacza ¿ywienie p³ynnymi die-

tami wytwarzanymi przemys³owo i o sk³adzie czêsto dostoso-

wanym do zaburzeñ metabolizmu chorego. Unia Europejska

za ¿ywienie dojelitowe uznaje wszystkie metody ¿ywienia, które

wykorzystuj¹ produkty ¿ywnoœciowe specjalnego przeznacze-

nia medycznego, niezale¿nie od drogi ich podawania. Stan-

dardy ¯ywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Polskiego To -

warzystwa ¯ywienia Pozajelitowego i Dojelitowego za

¿ywienie dojelitowe uznaj¹ podawanie diet przemys³owych

do przewodu pokarmowego drog¹ inn¹ ni¿ doustna; poda-

wanie diet przemys³owych drog¹ doustn¹ okreœlono jako

karmienie doustne [44]. Rozró¿nienie karmienia doustne-

go od karmienia przez zg³êbnik lub przetokê od¿ywcz¹ ma

znaczenie z uwagi na zasady przepisywania i/lub refundacji,

które s¹ ró¿ne w ró¿nych krajach [1, 38]. Mo¿na rozwa¿aæ

zmniejszenie kosztów doustnego podawania diet przemys³o-

wych, ponoszonych przez pacjenta, poprzez wprowadzenie

odpowiednich preparatów na listy leków refundowanych,

nie mo¿na natomiast refundowaæ kosztów suplementarne-

go ¿ywienia doustnego w taki sam sposób, jak ¿ywienia przez

zg³êbnik lub przetokê od¿ywcz¹.

W wielu krajach termin „¿ywienie dojelitowe w warunkach

domowych” (¿.d.d.) odnosi siê jedynie do podawania diet

Nr 1/2006 Tom 1

Postêpy ¯ywienia Klinicznego

przez zg³êbnik lub przetokê. W niewielu obejmuje tak¿e do-

ustne podawanie diet przemys³owych, a czasem tak¿e su-

plementów diety. W niektórych krajach ¿.d.d. jest ograni-

czone do niektórych chorób lub standardowych diet.

Niemniej, we wszystkich krajach Europy Zachodniej,

w Czechach i na Wêgrzech w 1999 roku koszty ¿.d.d. by³y

pokrywane w ca³oœci lub w wiêkszoœci przez system ochrony

zdrowia lub firmy ubezpieczeniowe [28, 38].

W roku 1992 w USA ¿.d.d. otrzymywa³o 152 000 chorych za

cenê oko³o 10 000–15 000 USD rocznie [29]. W ci¹gu dziesiê-

ciu lat liczba ta wzros³a do 344 000 chorych (4 razy wiêcej

ni¿ w innych krajach), a roczny koszt ¿.d.d. jednego chorego

oceniano na 18 000 USD [2, 47]. Jeœli jednak chory wymaga³

stosowania diety specjalistycznej, koszty wzrasta³y do 55 000

USD rocznie [47]. Najczêstszym wskazaniem by³y choroby

nowotworowe, dysfagia neurogenna, niedo¿ywienie, zabu-

rzenia wch³aniania i choroba Leœniowskiego-Crohna; 15%

chorych otrzymywa³o tak¿e ¿ywienie pozajelitowe [32, 47].

W Europie Zachodniej ¿.d.d. rozwija³o siê wolniej, pocz¹tko-

wo w Wielkiej Brytanii, Niemczech, Austrii i Francji, a nieco

póŸniej we W³oszech i w innych krajach [33, 38]. ¯.d.d. uzna-

no oficjalnie jako metodê leczenia w 1988 roku we W³o-

szech i we Francji, w 1990 w Czechach, w 1996 w Belgii,

w 1998 w Hiszpanii, a w 1999 roku w Danii [28, 38].

W Wielkiej Brytanii w roku 2000 ¿.d.d. otrzymywa³o oko³o

15 000 chorych doros³ych i 5000 dzieci – od 150 do 280 na

milion mieszkañców w ró¿nych czêœciach wyspy [22]. Wiêk-

szoœæ chorych otrzymywa³o ¿.d.d. z powodu neurogennej

dysfagii; drug¹ grupê wskazañ stanowili chorzy z nowotworami

prze³yku, jamy ustnej i krtani oraz ¿o³¹dka [5, 22]. Byli to ciê¿-

ko chorzy – jedynie 2% chorych by³o w pe³ni aktywnych, po-

nad 70% nie opuszcza³o domu, a 86% wymaga³o sta³ej opie-

ki. Oceny z roku 2003 podaj¹ liczbê 20 000–25 000 chorych;

wzrost o 20% rocznie obserwowano g³ównie w regionach

lecz¹cych mniej chorych.

W Hiszpanii Krajowy Rejestr Chorych ¿.d.d. w roku 2001

obejmowa³ 3458 chorych leczonych pod opiek¹ 22 szpita-

li, a w 2003 roku – 3858 chorych [45, 46]. Najczêstszym

wskazaniem by³a neurogenna dysfagia i nowotwory. Oko³o

po³owy chorych, g³ównie z nowotworami, od¿ywiano doust-

nie [18, 46]. ¯.d.d. wymaga oko³o 150–250 chorych na milion

mieszkañców [16], a koszty dobowe wynosz¹ od 7,7 euro

przy podawaniu doustnym, do 27,7 euro przy podawaniu

diet przez zg³êbnik [18].

We Francji w latach 1990–1999 jeden oœrodek wprowadzi³

¿.d.d. u 4297 chorych. Poprawê jakoœci ¿ycia uzyskano u pra-

wie 60% chorych za cenê oko³o 20 USD dziennie [63].

Wed³ug danych z 76 oœrodków w³oskich w latach 1992–1999,

g³ówne wskazania do wprowadzenia ¿.d.d. stanowi³y: brak

mo¿liwoœci od¿ywiania drog¹ naturaln¹ i zaburzenia po³yka-

nia. Chorzy onkologiczni stanowili 52% wszystkich chorych.

Liczba oœrodków prowadz¹cych ¿.d.d. wzros³a z 46 w roku

1992 do 76; w roku 1992 prowadzono ¿.d.d. u 777 cho-

rych, a w roku 1999 u 6846. Wiêkszoœæ oœrodków, podobnie

jak i wiêkszoœæ leczonych chorych, pochodzi³a z pó³nocnych

W³och. O ile w roku 1992 wiêkszoœæ chorych otrzymywa³a ¿.d.d.

przez zg³êbnik nosowo-¿o³¹dkowy, w kolejnych latach obser-

wowano wzrost liczby chorych ¿ywionych przez PEG [62].

W Irlandii Pó³nocnej w 2002 roku ¿.d.d. leczono ponad 700

chorych, w tym 75% doros³ych i 25% dzieci.

W Polsce wskazania i zasady ¿ywienia dojelitowego opisano

w roku 1986 [57]. Chocia¿ ju¿ w roku 1984 prowadzi³em ¿.d.d.

chorego z przetok¹ prze³ykow¹ po totalnej resekcji ¿o³¹dka,

doprowadzaj¹c do jej zagojenia, to z wielu powodów rozwój

¿.d.d. w Polsce nastêpowa³ nad wyraz opornie. Wykonywane

w szpitalach procedury chirurgicznego lub endoskopowego

dostêpu do ¿.d.d. by³y i s¹ refundowane przez NFZ, podobnie

jak ¿.d. prowadzone w szpitalu. Natomiast po wypisie ze szpi-

tala pozostawiony sam sobie chory lub jego najbli¿si w latach

90. musieli „za³atwiaæ” diety przemys³owe i sprzêt do ich po-

dawania, a w XXI wieku kupowaæ diety i sprzêt. Przy mie-

siêcznych kosztach rzêdu 2000–2500 z³otych ¿.d.d. dla wielu

chorych by³o za drogie i zmusza³o do stosowania niepe³no-

wartoœciowych p³ynnych diet kuchennych.

Wskazania

¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych (¿.d.d.) jest

wskazane u chorych, którzy nie mog¹ w wystarczaj¹cym za-

kresie od¿ywiaæ siê drog¹ doustn¹, mo¿liwe jest natomiast

wykorzystanie dalszych odcinków przewodu pokarmowego.

S¹ to g³ównie chorzy z zaburzeniami po³ykania lub niedro¿-

noœci¹ w górnym odcinku przewodu pokarmowego, których

¿ywienie drog¹ przewodu pokarmowego jest mo¿liwe pod

warunkiem uzyskania dostêpu do sprawnego odcinka prze-

wodu pokarmowego. Wœród przyczyn dysfagii neurogennej

nale¿y wymieniæ: udary naczyniowe i urazy oœrodkowego uk³a-

du nerwowego, stwardnienie zanikowe boczne, miasteniê

i zespo³y miasteniczne, miopatie, polineuropatie, chorobê Par-

kinsona, chorobê Alzheimera i inne zespo³y otêpienne, stward-

nienie rozsiane, nowotwory i choroby infekcyjne, a u dzieci

mózgowe pora¿enie dzieciêce [5, 6, 11, 15, 29, 30]. Do czê-

stych wskazañ nale¿¹ choroby nowotworowe [29, 51]. Cho-

rzy na nowotwory s¹ szczególnie nara¿eni na niedo¿ywienie,

a jego przyczyny s¹ zwykle z³o¿one i spowodowane chorob¹,

leczeniem przeciwnowotworowym oraz anoreksj¹ [51]. ¯.d.d.

jest stosowane najczêœciej u chorych z nowotworami w górnym

odcinku przewodu pokarmowego, mechanicznie uniemo¿li-

wiaj¹cymi od¿ywianie u chorych zdyskwalifikowanych od le-

czenia onkologicznego (nowotwory jamy ustnej, krtani, prze-

³yku, ¿o³¹dka i trzustki) oraz w czasie radioterapii stosowanej

w leczeniu tych nowotworów, która powoduj¹c popromien-

ne uszkodzenie œluzówek przewodu pokarmowego utrudnia

lub uniemo¿liwia od¿ywianie [18, 51]. Coraz czêœciej ¿.d.d.

jest prowadzone w przebiegu leczenia nastêpstw ostrego za-

palenia trzustki, w leczeniu przewlek³ego zapalenia trzustki,

mukowiscydozy, chorób zapalnych jelit, zw³aszcza choroby Le-

œniowskiego-Crohna, w celu przygotowania do operacji oraz

leczenia powik³añ chirurgicznych, a nawet w przebiegu nie-

powœci¹gliwych wymiotów ciê¿arnych [2, 3, 9, 26, 43, 49,

56, 60, 61].

W wielu sytuacjach decyzja o rozpoczêciu ¿.d.d. jest prosta.

Jeœli jednak dotyczy chorego z otêpieniem starczym, zaawan-

sowanym nowotworem lub w stanie wegetatywnym, decy-

zja o rozpoczêciu ¿.d.d. powinna braæ pod uwagê tak¿e

wp³yw ¿.d.d. na jakoœæ ¿ycia pacjenta i byæ podjêta wspól-

nie z rodzin¹ i/lub opiekunem chorego. Jeœli decyzja o ¿.d.d.

zostanie podjêta, przed wypisem do domu nale¿y byæ pew-

nym czy pacjent lub jego opiekun zostali dostatecznie prze-

szkoleni w zakresie metod i mo¿liwych powik³añ ¿.d.d. oraz

czy zapewniono dostawê sprzêtu i leków [2].

Przeciwwskazania do ¿.d. to: niedro¿noœæ przewodu pokar-

mowego poni¿ej miejsca podawania diety, biegunki, wstrz¹s,

ciê¿ka niewydolnoœæ lub brak przewodu pokarmowego oraz

brak zgody chorego.

Nr 1/2006 Tom 1

¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych

Podstaw¹ skutecznego ¿.d.d. jest uzyskanie odpowiedniego

dostêpu do przewodu pokarmowego, przeszkolenie chore-

go lub jego opiekuna oraz dobranie odpowiedniej do po-

trzeb chorego i celu leczenia diety [2].

• chirurgicznie przez laparotomiê lub za pomoc¹ metod la-

paroskopowych,

• endoskopowo – za pomoc¹ endoskopu wprowadzanego

do przewodu pokarmowego,

• radiologicznie – poprzez nak³ucie pow³ok i ¿o³¹dka lub

jelita pod kontrol¹ rtg lub usg.

Organizacja

W ka¿dym przypadku konieczne jest uszczelnienie miejsca

wprowadzenia drenu do ¿o³¹dka lub jelita i umocowanie ich

do pow³ok. Jejunostomiê mo¿na wytworzyæ chirurgicznie,

laparoskopowo lub przez nak³ucie pod kontrol¹ rtg/usg. Cza-

sem permanentny dostêp do jelita cienkiego uzyskuje siê

wprowadzaj¹c zg³êbnik operacyjnie przez ¿o³¹dek (gastroje-

junostomia od¿ywcza). Zalet¹ tego dostêpu jest mo¿liwoœæ

za³o¿enia drenu o wiêkszej œrednicy, dobre uszczelnienie,

³atwoœæ wymiany i mo¿liwoœæ usuniêcia bez koniecznoœci

zamykania otworu w ¿o³¹dku. Podszycie œciany ¿o³¹dka do

pow³ok nie powoduje ryzyka zwê¿enia ani nie stanowi miej-

sca skrêcenia jelita wokó³ umocowania pêtli jelita do po-

w³ok. W przypadku wprowadzania endoskopowego, wytwa-

rza siê gastrostomiê, a nastêpnie wprowadza zg³êbnik przez

PEG do jelita (PEG/PEJ). PEJ (przezskórna endoskopowa jeju-

nostomia) jest rzadko mo¿liwa do wykonania [13].

Ka¿da z tych metod ma swoje zalety i wady; przed za³o¿e-

niem nale¿y przedyskutowaæ wybór metody z chorym i/lub

jego rodzin¹ lub opiekunem, bior¹c pod uwagê potrzeby

chorego, aktywnoœæ, czas leczenia, lepkoœæ i objêtoœæ poda-

wanej diety oraz sposób jej podawania.

Przyjmuje siê, ¿e jeœli czas ¿ywienia nie bêdzie d³u¿szy ni¿ 4–6

tygodni, dostêpem z wyboru jest zg³êbnik za³o¿ony przez

nos [2, 13]. Przeciwwskazaniem do wprowadzania zg³êbni-

ka przez nos s¹: zwê¿enia prze³yku uniemo¿liwiaj¹ce wpro-

wadzenie zg³êbnika, z³amanie nosa i krwawienie z nosa oraz

z³amanie podstawy czaszki. Wzglêdnym przeciwwskazaniem

jest obecnoœæ ¿ylaków prze³yku. W przypadku wyboru zg³êb-

nika zak³adanego przez nos nale¿y pamiêtaæ o tym, ¿e ³atwo

ulegaj¹ one usuniêciu lub przemieszczeniom, a jedyn¹ pewn¹

metod¹ potwierdzenia ich po³o¿enia jest badanie radiolo-

giczne z kontrastem. Zg³êbniki s¹ preferowan¹ drog¹ ¿ywie-

nia ma³ych dzieci oraz m³odych, aktywnych chorych, którzy

podaj¹ dietê w godzinach nocnych. Chorzy ci po odpowied-

nim przeszkoleniu sami wprowadzaj¹ sobie zg³êbnik przez

nos, a na dzieñ usuwaj¹ go.

Decyduj¹cym czynnikiem w wyborze miejsca karmienia jest

czynnoœæ ¿o³¹dka i zwi¹zane z nieprawid³owym opró¿nianiem

¿o³¹dka ryzyko zach³yœniêcia. Zaburzenia lub brak odruchu kasz-

lowego, zaburzenia œwiadomoœci, zach³yœniêcie w wywiadzie

oraz refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy nakazuj¹ umieszczenie

koñca zg³êbnika poni¿ej odŸwiernika. W przypadku ¿.d.d. cho-

rych z przewlek³ym zapaleniem lub w okresie rekonwalescen-

cji po przebytym ostrym zapaleniu trzustki, koniec zg³êbnika

nale¿y umieœciæ w jelicie cienkim, i to im dalej, tym lepiej [56].

Jeœli od¿ywianie ma trwaæ d³u¿ej, zaleca siê wykonanie prze-

toki od¿ywczej. Przeciwwskazania do wytworzenia przetoki

od¿ywczej obejmuj¹: niedro¿noœæ przewodu pokarmowego

poni¿ej miejsca za³o¿enia przetoki, zaburzenia krzepniêcia

i wodobrzusze. Obecnie wiêkszoœæ gastrostomii zak³ada siê

endoskopowo; za³o¿enie chirurgiczne lub pod kontrol¹ rtg/usg

wybiera siê w przypadku niedro¿nego prze³yku, gdy nie

mo¿na wprowadziæ endoskopu.

Wiêkszoœæ zestawów PEG ma bardzo d³ug¹ czêœæ zewnêtrzn¹

(rurka d³ugoœci nawet 30–40 cm). Po za³o¿eniu PEG nale¿y tê

czêœæ skróciæ do 12–15 cm tak, aby mo¿na by³o bez problemu

Jak wynika z przegl¹du wskazañ, ¿.d.d. jest najczêœciej stoso-

wane u ciê¿ko chorych, którym nale¿y dostarczyæ do domu

odpowiednie preparaty i sprzêt do ich podawania. Kto mo¿e

to zrobiæ? Wydawaæ by siê mog³o, ¿e po zapewnieniu drogi

podawania i przeszkoleniu chorego lub jego opiekuna w szpitalu

najlepiej wykona to firma wyspecjalizowana w opiece domo-

wej lub firma zajmuj¹ca siê wy³¹cznie dostawami diet i sprzêtu.

Jednak tak nie jest – 47% chorych otrzymuje niew³aœciwe die-

ty lub nieodpowiedni sprzêt, a zainteresowanie chorym czêsto

ogranicza siê do potwierdzenia odbioru dostawy [25, 55]. Po-

niewa¿ opieka i nadzór medyczny nad chorym pozostawione

s¹ podstawowej opiece zdrowotnej, brak wiedzy i szkoleñ po-

woduj¹, ¿e zwykle pozostawia wiele do ¿yczenia. Wraz ze

wzrastaj¹c¹ liczb¹ chorych ¿.d.d. organizowano tak¿e

w oparciu o serwis organizowany przez firmy farmaceutyczne

produkuj¹ce diety przemys³owe [11]. Poniewa¿ pacjenci wy-

magaj¹cy ¿.d.d. to zwykle ciê¿ko chorzy, wymagaj¹cy poza

¿.d.d. tak¿e specjalistycznego leczenia, to oparcie ¿.d.d.

na prowadz¹cym leczenie specjalistycznym oddziale szpitalnym

ma tê zaletê, ¿e w przypadku wskazañ do rehospitalizacji jest

ona ³atwiejsza i chory znajduje siê szybko pod opiek¹ znaj¹ce-

go go zespo³u lecz¹cego.

W USA ¿.d.d. jest najczêœciej zapewniane przez firmy dostar-

czaj¹ce sprzêt medyczny. Nie zapewniaj¹ one ¿adnej opieki

medycznej [32]. W 2001 roku jedna z firm dostarcza³a zaopa-

trzenie dla 5486 chorych ¿.d.d., z których 36% stanowi³y dzieci.

Chorzy kompleksowo leczeni, np. z zapaleniem trzustki, lub

dzieci wymagaj¹ce stosowania diet specjalistycznych wyma-

gaj¹ dok³adnego monitorowania klinicznego i oceny medycz-

nej co 1–2 miesi¹ce. Poniewa¿ te konsultacje nie s¹ refinanso-

wane, opieka nad tymi chorymi jest niewystarczaj¹ca [31, 32].

Podobnie, opieka medyczna zapewniana przez firmy jest nie-

wystarczaj¹ca dla chorych w wieku podesz³ym [54].

W Wielkiej Brytanii, podobnie jak w USA, du¿¹ rolê

w prowadzeniu ¿.d.d. odgrywa pielêgniarka i dietetyk [1, 36].

Pielêgniarka pomaga w pierwszym okresie ¿.d.d., zwykle przez

tydzieñ, a potem okresowo odwiedza chorego. Dietetyk do-

biera i ew. modyfikuje program. W wyj¹tkowych przypadkach

chory mo¿e wymagaæ czêstszych wizyt pielêgniarek, wspó³-

praca lekarzy rodzinnych jest zwykle niedostateczna z powodu

braku wystarczaj¹cego przeszkolenia [36, 41], podobnie jak

i pielêgniarek œrodowiskowych, które wymagaj¹ znacznie bar-

dziej profesjonalnego szkolenia ni¿ obecnie [58].

Dostêp do przewodu pokarmowego

Dostêp do przewodu pokarmowego powinien umo¿liwiaæ

d³ugotrwa³e podawanie diet przy minimalnym obci¹¿eniu dla

pacjenta. Mo¿na wykorzystaæ jeden z piêciu sposobów uzy-

skania dostêpu do przewodu pokarmowego [13, 19]:

• zg³êbnikowanie przez nos z umieszczeniem wewnêtrzne-

go koñca zg³êbnika w ¿o³¹dku, dwunastnicy lub jelicie cien-

kim,

• wytworzenie przetoki od¿ywczej do ¿o³¹dka (gastrosto-

mia) lub pocz¹tkowego odcinka jelita cienkiego (jejuno-

stomia),

Nr 1/2006 Tom 1

Postêpy ¯ywienia Klinicznego

za³o¿yæ opatrunek i umocowaæ PEG. W przeciwnym razie wy-

staj¹ca z cia³a 30 cm rurka staje siê utrapieniem dla chorego.

Po wygojeniu miejsce wyprowadzenia PEG powinno byæ

codziennie myte wod¹ z myd³em. Codziennie nale¿y braæ

prysznic, a po wygojeniu rany (7–10 dni) mo¿na siê k¹paæ.

Nale¿y codziennie obracaæ PEG i pierœcieñ mocuj¹cy, aby

unikn¹æ sta³ego ucisku na tkanki. Trzeba sprawdzaæ, czy nie

ma zbyt du¿ego ucisku pierœcienia na tkanki. Dla wygody

i lepszego samopoczucia chorego gastrostomia mo¿e byæ

wymieniona na tzw. niskoprofilow¹ gastrostomiê (n.g). N.g.

jest prawie niewidoczna, co zapewnia dobry efekt kosme-

tyczny, umo¿liwia pe³n¹ aktywnoœæ i zwykle mo¿e byæ utrzy-

mywana przez wiele miesiêcy bez koniecznoœci wymiany.

Podstaw¹ powodzenia n.g. jest dobranie rozmiaru i d³ugoœci

urz¹dzenia do szerokoœci i d³ugoœci kana³u ¿o³¹dkowo-skórne-

go za pomoc¹ specjalnej miarki. N.g. koñczy siê na poziomie

skóry i ma zastawkê uniemo¿liwiaj¹c¹ wyciek z ¿o³¹dka. Do-

stêpne s¹ dwa rodzaje n.g. – z nadmuchiwanym balonikiem

i grzybkiem w kszta³cie dysku lub rozgwiazdy. Jeœli wybieramy

tzw. zestaw z grzybkiem, wymiany mo¿na dokonaæ po 3 mie-

si¹cach od za³o¿enia gastrostomii, poniewa¿ urz¹dzenie zak³a-

da siê pod znacznym naciskiem, co mo¿e groziæ rozerwaniem

kana³u. W przypadku modelu z balonikiem wymiany mo¿na

dokonaæ po 3 tygodniach. N.g. jest trudna do wymiany, zw³asz-

cza w przypadku modelu z grzybkiem, i wymaga specjalnych

³¹czników do pod³¹czania zestawów do podawania diet, co

powoduje, ¿e n.g. i pos³ugiwanie siê nimi jest drogie.

w formie pisemnej. Nale¿y dokonywaæ okresowej kontroli

prawid³owoœci postêpowania chorego lub opiekuna

w zakresie leczenia ¿ywieniowego i w razie potrzeby prze-

prowadziæ ponowne szkolenie [1, 13, 44].

Istotne jest zmniejszenie ryzyka zaka¿enia; w przypadku cho-

rego od¿ywianego przez zg³êbnik konieczne jest zapewnie-

nie higieny jamy ustnej i jej sanacja, a nastêpnie codzienna

toaleta jamy ustnej i mycie zêbów [13]. Konieczna jest era-

dykacja wspó³istniej¹cego zaka¿enia grzybiczego.

Wypis do domu nastêpuje, gdy chory lub opiekun wyrazili

zgodê na leczenie i zostali przeszkoleni w zakresie przygoto-

wania i podawania diet, zasad podawania leków, utrzymy-

wania dro¿noœci zg³êbnika i pos³ugiwania siê pomp¹ oraz

po zapewnieniu dostaw leków i sprzêtu niezbêdnego do

¿.d.d., a tak¿e objêciu chorego programem nadzoru [13, 58].

Wybór diety

Wyboru diety zwykle dokonuje siê w szpitalu. Obowi¹zuje

zasada, ¿e wypis do domu nastêpuje po upewnieniu siê, ¿e

chory jest stabilny metabolicznie, podawana dieta zapewnia

odpowiedni¹ poda¿ wody i nie obserwuje siê zaburzeñ wod-

no-elektrolitowych.

Przed rozpoczêciem ¿.d. nale¿y wyrównaæ wspó³istniej¹ce nie-

dobory elektrolitów, a u chorych niedo¿ywionych tak¿e nie-

dobory witamin, przede wszystkim tiaminy, zwykle drog¹ do-

¿yln¹. Z uwagi na niebezpieczeñstwo zwi¹zane z niedoborami,

od pocz¹tku ¿ywienia nale¿y podawaæ wszystkie niezbêdne

witaminy i pierwiastki œladowe. Dotyczy to zw³aszcza cho-

rych w wieku podesz³ym. O ile zapotrzebowanie na bia³ko

i energiê okreœla siê na podstawie oceny ¿ywieniowej i celu

leczenia, to o rodzaju stosowanej diety decyduje czynnoœæ prze-

wodu pokarmowego oraz zdolnoœæ trawienia i wch³aniania.

Algorytm wyboru diety przedstawia rycina 1.

W czasie ¿.d.d. najczêœciej stosuje siê diety standardowe lub

wzbogacone w resztki, a czêsto naprzemiennie jedne i drugie.

Diety wzbogacone w resztki stosuje siê u chorych ze sk³on-

noœci¹ do biegunek i u chorych z tendencj¹ do zaparæ. Z jednej

strony, absorbuj¹ one nadmiar wody w jelicie cienkim,

z drugiej – w jelicie grubym zwiêkszaj¹ objêtoœæ stolca. Roz-

puszczalne w³ókna u³atwiaj¹ kontrolê glikemii i lipidemii,

a fermentuj¹c do krótko³añcuchowych kwasów t³uszczowych

dostarczaj¹ pokarm dla komórek nab³onka jelita grubego.

U chorych z zaburzeniami trawienia/wch³aniania stosuje siê

diety peptydowe. Zawieraj¹ one mieszaninê t³uszczu MCT

i niewielk¹ dawkê t³uszczu LCT w celu pokrycia zapotrzebo-

wania na niezbêdne kwasy t³uszczowe oraz oligosacharydy

lub maltodekstryny. U chorych z niewydolnoœci¹ nerek mo¿e

byæ wskazane zastosowanie jednej z diet nerkowych. Rów-

nie¿ u chorych z niewydolnoœci¹ w¹troby lub chorobami p³uc

mo¿e byæ wskazane zastosowanie odpowiedniej diety.

Od¿ywianie dojelitowe chorych na cukrzycê wymaga poda-

¿y odpowiedniej do zapotrzebowania diety oraz równole-

g³ego podawania doustnych leków przeciwcukrzycowych lub

insuliny w taki sposób, aby wartoœci glikemii nie przekracza-

³y 150 mg/%, nie by³o glikozurii, kwasicy ketonowej oraz

napadów hipoglikemii. Cel ten u³atwia zastosowanie diety

bogatoresztkowej, zapewniaj¹cej dobow¹ poda¿ 30 g resz-

tek, przy jednoczesnym usuniêciu z diety szybko wch³aniaj¹-

cych siê wêglowodanów, do których zalicza siê dwu-, oli-

go- i polisacharydy. U chorych na nowotwory nale¿y rozwa¿yæ

wskazania do zastosowania diety wzbogaconej w omega-3

kwasy t³uszczowe lub dodanie suplementu omega-3 kwa-

sów t³uszczowych do diety standardowej.

Szkolenie chorego lub opiekuna

Przed rozpoczêciem ¿.d.d. chory lub jego opiekun musi byæ

przeszkolony w zakresie zasad i metod ¿ywienia dojelitowe-

go w domu oraz wykazaæ znajomoœæ i praktyczne opano-

wanie tych zasad. Szkolenie zwykle prowadzi siê w szpitalu

w okresie dobierania diety. Niektóre zespo³y prowadz¹ to

szkolenie w warunkach domowych.

Szkolenie w zakresie ¿ywienia dojelitowego w warunkach

domowych powinno obejmowaæ:

• pos³ugiwanie siê sprzêtem do ¿ywienia dojelitowego,

• zasady przechowywania i sprawdzania przydatnoœci do

u¿ycia diet i sprzêtu,

• aseptyczne przygotowywanie i podawanie mieszaniny

od¿ywczej,

• zasady podawania innych leków oraz wiadomoœci

o zgodnoœci z mieszanin¹ od¿ywcz¹,

• ustawianie i kontrolê szybkoœci wlewu mieszaniny od¿yw-

czej,

• zasady opieki nad zg³êbnikiem lub przetok¹ od¿ywcz¹,

• zasady pos³ugiwania siê pomp¹ infuzyjn¹ do ¿ywienia

dojelitowego,

• zasady oceny stanu pacjenta i monitorowania skuteczno-

œci leczenia,

• zasady zapobiegania, rozpoznawania i postêpowania

w przypadku wyst¹pienia powik³añ, zw³aszcza zagra¿aj¹-

cych ¿yciu lub uniemo¿liwiaj¹cych karmienie, jak wymio-

ty, zaciek wokó³ stomii, nudnoœci, zaparcie lub wzdêcie,

• zasady porozumiewania siê z lekarzem prowadz¹cym

i zespo³em leczenia ¿ywieniowego w domu,

• zasady od¿ywiania doustnego (jeœli mo¿liwe) i podawania

innych leków,

• zasady higieny osobistej, zw³aszcza higieny jamy ustnej [44].

Szkolenie powinno byæ prowadzone wg listy, a nabyte umie-

jêtnoœci potwierdzone egzaminem. Chory lub jego opiekun

powinien otrzymaæ odpowiednie materia³y szkoleniowe

Nr 1/2006 Tom 1

¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych

Rycina 1.

Algorytm wyboru diety do ¿ywienia dojelitowego

Zwykle diety bezsmakowe s¹ izotoniczne (300 mOsm/kg

wody); diety o wy¿szej osmolarnoœci mog¹ przy podawaniu

do jelita powodowaæ wydzielanie wody do œwiat³a przewo-

du pokarmowego i powodowaæ biegunkê.

W czasie ¿.d.d. podstawowe znaczenie ma zapewnienie

odpowiedniej poda¿y wody [23]. Nale¿y równie¿ uwzglêd-

niæ straty drogami nienaturalnymi oraz koniecznoœæ wydale-

nia produktów przemiany bia³ka.

Podstawowe zapotrzebowanie na wodê doros³ych okreœla

siê wg wzoru:

nawet perforacji jelita [50]. Dlatego najbezpieczniej jest do-

daæ wodê do mieszaniny od¿ywczej, unikaj¹c nadmiernego

rozcieñczenia diety lub – co jest trudniejsze – u¿ywaæ izoto-

nicznego p³ynu podawanego po zakoñczeniu wlewu,

np. mieszaniny glukozy z sol¹ fizjologiczn¹. Dodanie wody

do diety w butelce lub w pojemniku jest trudne i dlatego

najchêtniej u¿ywamy pojemników, do których przelewa siê

dietê przed podaniem i do których dodaje siê odpowiedni¹

dawkê wody.

Podawanie diet

Podstawowe zapotrzebowanie na wodê =10 × 100 ml +

+10 × 50 ml + (masa cia³a – 20) × 20 ml

Teoretycznie, naj³atwiej i najbezpieczniej stosowaæ diety go-

towe, dostarczane w 500 ml pojemnikach. Do ¿o³¹dka dietê

podajemy w bolusach, a przy podawaniu do dwunastnicy

lub jelita – zawsze we wlewie. W warunkach szpitalnych przy

podawaniu diety do ¿o³¹dka zwykle stopniowo zwiêkszamy

objêtoœæ diety podawanej w stê¿eniu 1 kcal/ml. Zalecan¹ me-

tod¹ rozpoczynania podawania diety do dwunastnicy lub je-

lita jest stopniowe zwiêkszanie najpierw objêtoœci, a nastêpnie

stê¿enia diety. Rozpoczynaj¹c podawanie diety od stê¿e-

nia 0,5–0,75 kcal/ml, podajemy j¹ z szybkoœci¹ 10–15 ml/h

i zwiêkszamy tempo podawania diety co 12–24 godziny

o 25 ml/h. Po osi¹gniêciu szybkoœci podawania 100 ml/h,

przy dobrej tolerancji przez chorego, zwiêkszamy stê¿enie

diety o 0,25 kcal/ml co 12–24 h. Czêstoœæ wystêpowania

objawów niepo¿¹danych zmniejsza ci¹g³y równomierny wlew

sterowany pomp¹ perystaltyczn¹.

Wiêkszoœæ diet o standardowym stê¿eniu 1 kcal/ml zawiera

80% wody, a diety zagêszczone zaledwie 65–70%; oznacza

to, ¿e chory otrzymuj¹cy 1500 kcal otrzyma oko³o 1200 ml

wody. Chory o masie 60 kg wymaga wiêc dodatkowo oko³o

1000–1300 ml wody ka¿dego dnia, a chory z dodatkowymi

stratami (np. biegunka, poty, leki moczopêdne) jeszcze wiê-

cej [2]. W przeciwnym razie odwodnienie bêdzie przyczyn¹

rehospitalizacji, ciê¿kich powik³añ lub nawet œmierci chore-

go. Jeœli ¿ywienie jest podawane do gastrostomii, uzupe³nie-

nie dodatkowej poda¿y wody jest ³atwe; mo¿na dodaæ wodê

do diety lub podawaæ j¹ osobno w dawkach podzielonych

w ci¹gu dnia, wykorzystuj¹c p³yny obojêtne lub herbatê. Je-

œli jednak dieta jest podawana do jejunostomii, podanie sa-

mej wody do jejunostomii mo¿e byæ powodem biegunki lub

Nr 1/2006 Tom 1

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: