Żywienie dojelitowe w warunkach domowych - wskazania, powikłania i wyniki.pdf - Dietetyka - MARRYied

¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych.

Wskazania, powik³ania i wyniki

Home enteral nutrition. Indications, complications and results

Marek Pertkiewicz, Krystyna Majewska, Mohammad Omidi

Klinika Chirurgii Ogólnej i ¯ywienia Klinicznego AM w Warszawie

STRESZCZENIE. W latach 2004–2006 stosowaliœmy ¿ywienie dojelitowe w warunkach domowych (¿.d.d.) u 14 chorych. G³ównym wska-

zaniem by³o zwê¿enie w górnym odcinku przewodu pokarmowego spowodowane nowotworem i powik³ania pooperacyjne. Powik³ania zwi¹za-

ne z ¿.d.d. by³y rzadkie i g³ównie zwi¹zane z usuniêciem zg³êbnika (3 przypadki) lub zatkaniem (4 przypadki). Szeœcioro chorych powróci³o do

od¿ywiania doustnego, a 5 zmar³o, g³ównie z powodu rozwoju raka. Koszt ¿.d.d. by³ trzykrotnie ni¿szy ni¿ koszt ¿ywienia pozajelitowego

w warunkach domowych. Mamy nadziejê, ¿e wraz z refinansowaniem ¿.d.d. przez NFZ ¿.d.d. rozwinie siê w Polsce, podobnie jak w innych

krajach europejskich.

S³owa kluczowe: ¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych – wskazania, powik³ania, wyniki

SUMMARY. Home enteral nutrition (HEN) has been provided in 14 patients during years 2004–2006. The main indications was upper GI

tract stenosis due to cancer and postoperative complications. Complications rate related to enteral nutrition was rare and mainly connected with

tube displacement (3 cases) or blockade (4 cases). Six patients returned to oral feeding and 5 died, mainly due to cancer. Cost of HEN was 3 times

lower than cost of HPN. We hope, due to new reimbursement policy of National Health Fund, HEN will grow as in other European countries.

Key words: home enteral nutrition, indications, complications, outcome

¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych (¿.d.d) roz-

winê³o siê w latach 80. ubieg³ego wieku w USA i Kana-

dzie, a nieco póŸniej w Europie [1, 2, 4]. Stosowano je g³ównie

u chorych, którzy nie mogli od¿ywiaæ siê drog¹ naturaln¹

z powodu zaburzeñ po³ykania lub niedro¿noœci w górnym

odcinku przewodu pokarmowego, najczêœciej spowodowa-

nej nowotworem [5, 6, 8, 9]. W Polsce rozwój ¿ywienia

dojelitowego, zw³aszcza w warunkach domowych, postê-

powa³ bardzo wolno, g³ównie z powodu braku refundacji

¿.d.d. Celem pracy by³o przedstawienie wskazañ, proble-

mów i powik³añ ¿.d.d. prowadzonego przez Klinikê w la-

tach 2004–2006.

bakteryjno-grzybicz¹ przewodu pokarmowego, w 3 przypad-

kach manifestuj¹c¹ siê biegunk¹ (por. tab. 1).

Stan od¿ywienia metod¹ SGA oceniono nastêpuj¹co: krañ-

cowe wyniszczenie – 6, niedo¿ywienie – 8, w tym w jed-

nym przypadku powik³ane tetraplegi¹ z powodu niedoboru

witamin. U jednej krañcowo wyniszczonej chorej w czasie

leczenia w szpitalu macierzystym wyst¹pi³ udar mózgu, nasu-

waj¹cy podejrzenie ostrego niedoboru tiaminy. W czasie przy-

jêcia do Kliniki 9 chorych mia³o za³o¿one przetoki od¿ywcze.

W 2 przypadkach by³a to gastrostomia i jejunostomia, w 5

jejunostomia na drenie, a w 1 na cewniku Foleya i w 1 przy-

padku PEG.

Po przyjêciu do Kliniki rozpoczynano leczenie antybiotyka-

mi, zgodnie z posiewem. Opanowano bakteriemiê i wyle-

czono zaka¿enie dróg moczowych oraz kolonizacjê prze-

wodu pokarmowego. Nastêpnie starano siê odtworzyæ

prawid³ow¹ florê bakteryjn¹ przewodu pokarmowego, co

by³o warunkiem efektywnego ¿ywienia dojelitowego. Lecze-

nie to by³o czasem bardzo d³ugie i wymaga³o szeregu mo-

dyfikacji sposobów leczenia. Wyniki posiewów, pobranych

przy przyjêciu do Kliniki u jednego z chorych, przedstawia

tabela 2.

Spoœród 14 chorych 4 wymaga³o ¿ywienia pozajelitowego, które

prowadzono przez okres od 14 dni do 4 miesiêcy, a 2 osoby

2–3-miesiêcznego d³ugotrwa³ego podawania p³ynów w celu

wyrównywania zaburzeñ wodno-elektrolitowych.

U 3 chorych za³o¿ono przetoki od¿ywcze (w 2 przypadkach

gastrojejunostomia, w 1 jejunostomia). Chora z chemicz-

nym oparzeniem prze³yku by³a operowana z powodu ca³-

kowitej niedro¿noœci odŸwiernika. Wykonano antrektomiê

i za³o¿ono gastrojejunostomiê od¿ywcz¹.

Po opanowaniu zaka¿enia rozpoczynano ¿ywienie dojelito-

we. U 2 chorych zdecydowano siê na ¿ywienie przez zg³êb-

nik – w 1 przypadku z uwagi na niepewne rokowanie co

do koniecznoœci ¿.d.d., a w drugim z powodu ryzyka próby

wytworzenia przetoki od¿ywczej przy wspó³istniej¹cej za-

stawce komorowo-otrzewnowej.

Materia³ i metody

W okresie od 1 stycznia 2004 do 30 czerwca 2006 ¿.d.d.

prowadzono u 14 chorych, 7 kobiet i 7 mê¿czyzn, w wie-

ku od 20 do 85 lat (œr. 57 ± 19 lat). Dokonano retrospek-

tywnej analizy historii chorób szpitalnych i ambulatoryj-

nych wszystkich chorych leczonych ¿.d.d. pod opiek¹

Kliniki w tym okresie.

Wskazania

Chorzy ci byli przeniesieni do Kliniki w celu prowadzenia

leczenia ¿ywieniowego i/lub leczenia powik³añ pooperacyj-

nych z innych oddzia³ów: w 11 przypadkach z oddzia³ów

chirurgicznych, w 2 – z oddzia³ów chorób wewnêtrznych

i w 1 z oddzia³u rehabilitacji. Dane chorych przedstawiono

w tabeli 1.

Przy przyjêciu chorego do Kliniki pobierano rutynowo posie-

wy z przewodu pokarmowego i posiew moczu, a w przy-

padku wskazañ tak¿e posiew krwi i z cewnika ¿ylnego, jeœli

chory mia³ taki cewnik.

W czasie przyjêcia u 5 chorych stwierdzono bakteriemiê

(w 4 przypadkach prawdopodobnie odcewnikow¹), u 3 za-

palenie p³uc, u 6 zaka¿enie dróg moczowych, u 10 kolonizacjê

Nr 1/2006 Tom 1

Postêpy ¯ywienia Klinicznego

Nr 1/2006 Tom 1

¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych. Wskazania, powik³ania i wyniki

Po uzyskaniu docelowej poda¿y drog¹ przewodu pokarmo-

wego rozpoczynano szkolenie w zakresie zasad ¿.d.d.: prze-

szkolono 7 chorych i 7 cz³onków rodzin pacjenta. Samo szko-

lenie w zakresie ¿.d.d. trwa³o od 3 do 7 dni. Natomiast czas

pierwszej hospitalizacji w Klinice wynosi³ od 4 do 160 dni (œred-

nio 32 dni) i by³ wyraŸnie d³u¿szy (powy¿ej miesi¹ca) u 7 cho-

rych z uogólnionym zaka¿eniem i krañcowo wyniszczonych.

Po zakoñczeniu szkolenia, opanowaniu zaka¿enia i koloniza-

cji przewodu pokarmowego, sprawdzeniu, czy stan metabo-

liczny chorego jest stabilny, oraz zapewnieniu skutecznej po-

da¿y planowanej dawki diety chorego wypisywano do domu.

Spoœród 14 chorych 2 otrzymywa³o dietê przez zg³êbnik

nosowo-¿o³¹dkowy, 1 przez PEG, a pozostali przez jejuno-

stomiê lub gastrojejunostomiê. Wszyscy chorzy otrzymywali

diety Nutrison Standard i/lub Nutrison Multifibre w dawce

1500–2000 kcal/dobê oraz dodatkowe p³yny dodawane do

pojemnika DiEto.

U jednego z chorych nie uda³o siê osi¹gn¹æ docelowej poda-

¿y drog¹ przewodu pokarmowego. U tego chorego ustalono

ostatecznie program leczenia obejmuj¹cy ¿ywienie pozajeli-

towe (1800 kcal/dobê) i dojelitowe (1200–1500 kcal/dobê).

Przed wypisem chorego do domu zamawiano w firmie dys-

trybucyjnej diety, sprzêt i leki dostarczane do domu chore-

go. Planowano równie¿ wizyty kontrolne w Klinice.

mi¹ wytworzon¹ na cewniku Foleya, ale u ani jednej chorej,

u których za³o¿ono gastrojejunostomiê od¿ywcz¹. Niedro¿-

noœæ oraz wysuniêcie rurki jejunostomii lub PEG, które wy-

st¹pi³y u 3 chorych, wymaga³y rehospitalizacji i ponowne-

go za³o¿enia przetoki. W 3 przypadkach wyst¹pi³o zatkanie

zg³êbnika nosowo-¿o³¹dkowego, którego nie uda³o siê udro¿-

niæ, i za³o¿ono nowy zg³êbnik. Liczba zatkañ, które uda³o

siê udro¿niæ, nie jest znana.

Czterokrotnie wyst¹pi³a biegunka. W trzech przypadkach,

w których biegunka by³a spowodowana podaniem zwyk³ych

p³ynów lub przecieranej zupy do gastrostomii, biegunkê wy-

leczono czasowym zmniejszeniem szybkoœci wlewu. U jed-

nej chorej biegunka wyst¹pi³a po podawaniu antybiotyku

z powodu zapalenia p³uc. Biegunkê opanowano podaniem

metronidazolu przez zg³êbnik i czasowym zwiêkszeniem po-

da¿y p³ynów izoosmotycznych z jednoczesnym zmniejsze-

niem poda¿y diety (por. tab. 4).

Troje chorych wymaga³o wielokrotnych rehospitalizacji. Chora

z dysfagi¹ z powodu nawracaj¹cego zapalenia p³uc wyma-

ga³a siedmiu rehospitalizacji. Chory z paraplegi¹ i neurogen-

nymi zaburzeniami opró¿niania pêcherza wymaga³ czterech

rehospitalizacji z powodu urosepsy. Dwukrotnie rehospitali-

zowano chorego z rozsiewem nowotworowym z powodu

nawrotu niedro¿noœci. U jednego chorego po miesi¹cu ¿.d.d.

wyst¹pi³a perforacja zstêpnicy z powodu przerzutu raka do

œciany jelita.

Wyniki odleg³e

¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych prowadzono

³¹cznie przez okres 151 miesiêcy. U 6 chorych zakoñczono

¿.d.d., gdy¿ chorzy ci powrócili do od¿ywiania doustnego,

w tym 2 chorych, u których uzyskano zagojenie przetoki

prze³ykowej i dwunastniczej. Czas ¿.d.d. tych chorych wy-

nosi³ od 2 do 18 miesiêcy. Troje chorych jest nadal leczonych

¿.d.d , odpowiednio 23, 24 i 26 miesiêcy. Piêcioro chorych

zmar³o; 4 z powodu rozwoju procesu nowotworowego,

a jeden z powodu powik³añ pooperacyjnych po kolejnej

operacji w innym szpitalu.

Trzynaœcioro chorych wymaga³o podawania diety przez pom-

pê. Pompê wypo¿yczano z Kliniki lub z firmy Nutricia. Spo-

œród 14 chorych, 12 wymaga³o podawania ró¿nych leków.

W 3 przypadkach wykorzystywano do tego gastrostomiê,

a w pozosta³ych jejunostomiê.

Omówienie i wnioski

¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych jest leczeniem

z wyboru u chorych, którzy z powodu zaburzeñ po³ykania

lub niedro¿noœci w górnym odcinku przewodu pokarmowe-

go nie mog¹ jeœæ ani piæ. Przy braku lub niedostatecznym od¿y-

wianiu, chorzy tacy nieuchronnie umieraj¹ œmierci¹ g³odow¹

lub z powodu nastêpstw niedo¿ywienia. Jest to wiêc leczenie

ze wskazañ ¿yciowych. W porównaniu z doniesieniami

z USA, Kanady i z innych krajów Unii Europejskiej, przedsta-

wiana grupa chorych wygl¹da bardzo skromnie [1, 2, 6, 8, 9].

Jest to jednak, jak dotychczas, najwiêksza grupa chorych le-

czonych d³ugotrwa³ym ¿.d.d. w Polsce przez jeden oœrodek.

Wœród leczonych chorych wiêkszoœæ stanowili chorzy chirur-

giczni, co nie dziwi, gdy¿ oœrodkiem lecz¹cym jest Klinika

Chirurgii specjalizuj¹ca siê w ¿ywieniu klinicznym [2, 12].

Wiêkszoœæ z nich wymaga³a specjalistycznego leczenia przed

rozpoczêciem ¿.d.d. Dwoje chorych wymaga³o wielokrotnych

doraŸnych i bezzw³ocznych rehospitalizacji z powodu po-

wik³añ septycznych, spowodowanych ich chorob¹. Zasad¹

leczenia ¿.d.d. jest, podobnie jak w przypadku programu

¿ywienia pozajelitowego w warunkach domowych, zapew-

nienie leczonemu choremu natychmiastowej rehospitalizacji

Powik³ania

Powik³ania zwi¹zane z ¿.d.d. wyst¹pi³y u 9 z 14 chorych.

Zaka¿enie tkanek miêkkich okolicy wyprowadzonych prze-

tok leczono u 4 chorych, najczêœciej u chorej z jejunosto-

Nr 1/2006 Tom 1

Postêpy ¯ywienia Klinicznego

w przypadku wyst¹pienia powik³añ leczenia lub innego pro-

blemu wymagaj¹cego leczenia szpitalnego [10], dlatego

oboje chorych uda³o siê, mimo ciê¿kiego stanu ogólnego

i powa¿nego zaka¿enia, wyleczyæ. Poniewa¿ próba hospi-

talizacji obojga chorych w oœrodkach specjalizuj¹cych siê

w leczeniu chorób p³uc lub uk³adu moczowego wielokrot-

nie spotka³a siê z odmow¹, nie ulega w¹tpliwoœci, ¿e przy-

jêty system organizacyjny jest s³uszny.

Uzyskane wyniki i ma³a liczba powik³añ dowodz¹ skutecz-

noœci leczenia [3]. Spoœród 14 chorych 6 (42%) powróci³o

do normalnego od¿ywiania, a troje dalej wymaga ¿.d.d. Ma³a

liczba powik³añ ¿.d.d. œwiadczy o dobrym programie szko-

lenia [3]. Nie bez znaczenia jest fakt, ¿e ¿.d.d. jest trzykrot-

nie tañsze ni¿ alternatywne ¿ywienie pozajelitowe [11]. Wy-

daje siê, ¿e ¿.d.d. powinno byæ stosowane czêœciej, podobnie

jak w innych krajach Unii Europejskiej [9].

Piœmiennictwo

1. Barnadas G: Navigating Home Care: Enteral Nutrition – Part

One. Practical Gastroenterology 2003, 27: 13–14, 16, 19–20,

22, 24, 26, 33, 35.

2. Chin K-F, Townsend S, Wong W, Miller GV: A prospective cohort

study of feeding needle catheter jejunostomy in an upper gastro-

intestinal surgical unit. Clinical Nutrition, 2004, 23: 691–6.

3. Crosby J, Duerksen D: A retrospective survey of tube-related

complications in patients receiving long-term home enteral nu-

trition. Dig Dis Sci 2005, 50: 1712–17.

4. Elia M, Stratton C, Russell C, Green C, Pan F: The cost of dise-

ase-related malnutrition in the UK and economic considerations

for the use of oral nutritional supplements (ONS) in adults. BA-

PEN 2005.

5. Elia M, Stratton RJ, Holden C, Meadows N i wsp.: Home

artificial nutritional support: the value of the British Artificial

Nutrition Survey. Clin Nutr 2001, 20, Suppl. 1: 61–6.

6. Elia M, Stratton RJ, Holden C, Meadows N i wsp.: Home ente-

ral tube feeding following cerebrovascular accident. Clin Nutr

2001, 20: 27–30.

7. Hebuterne X, Bozzetti F, Moreno Villares JM, Pertkiewicz M

i wsp.: Home enteral nutrition in adults: a European multicen-

tre survey. Clinical Nutrition 2003, 22: 261–6.

8. Howard L, Ament M, Fleming R i wsp.: Current use and clinical

outcome of home parenteral and enteral nutrition therapies in

the United States. Gastroenterology 1995, 109: 355–65.

9. Moreno JM, Shaffer J, Staun M, Hebuterne X, Bozzetti F, Pert-

kiewicz M i wsp.: Survey on legislation and funding of home

artificial nutrition in different European countries. Clinical Nutri-

tion 2001, 20 (2): 117–23.

10. Pertkiewicz M, Korta T, Ksi¹¿yk J i wsp.: Standardy ¿ywienia

pozajelitowego i dojelitowego. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa

2005.

11. Reddy P, Malone M: Cost and outcome analysis of home

parenteral and enteral nutrition. JPEN 1998, 22: 302–10.

12. Ryan AM, Rowley SP, Healy LA, Flood PM, Ravi N, Reynolds JV:

Post-oesophagectomy early enteral nutrition via a needle ca-

theter jejunostomy: 8-year experience at a specialist unit. Clini-

cal Nutrition 2006, 25: 386–93.

Nr 1/2006 Tom 1

Żywienie dojelitowe w warunkach domowych - wskazania, powikłania i wyniki.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: