zal._nr_5.5_karta_oceny_merytorycznej_1.doc

DEKLARACJA POUFNOŚCI I BEZSTRONNOŚCI

Imię i nazwisko oceniającego:

Instytucja organizująca konkurs:

Numer ocenianego wniosku (KSI):

Tytuł ocenianego projektu:

Nazwa wnioskodawcy:

Niniejszym oświadczam, że:

1. zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem pracy Komisji Oceny Projektów w ramach Poddziałania 8.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,

2. nie pozostaję w związku małżeńskim ani w faktycznym pożyciu albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia
i nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z podmiotem ubiegającym się
o dofinansowanie, jego zastępcami prawnymi lub członkami władz osoby prawnej ubiegającej się
o udzielenie dofinansowania. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie przewodniczącego komisji i wycofania się z oceny tego projektu,

3. przed upływem trzech lat od daty rozpoczęcia posiedzenia Komisji nie pozostawałem/łam w stosunku pracy lub zlecenia z podmiotem ubiegającym się o dofinansowanie ani nie byłem/łam członkiem władz osoby prawnej ubiegającej się o dofinansowanie. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie przewodniczącego komisji i wycofania się z oceny tego wniosku o dofinansowanie projektu,

4. nie pozostaję z podmiotem ubiegającym się o dofinansowanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie przewodniczącego komisji i wycofania się z oceny tego projektu,

5. zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie
z posiadaną wiedzą,

6. zobowiązuję się również nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji,

7. zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie mogą zostać ujawnione stronom trzecim.

                                                         Warszawa... dnia .......-..........- 200   r. PODPIS………………………….......

............

1. Czy wniosek posiada uchybienia, które nie zostały dostrzeżone na etapie weryfikacji formalnej?
(każdorazowo zaznaczyć właściwe znakiem „X”)

□ TAK – przekazać wniosek do ponownej oceny formalnej

□ NIE

2. Czy projekt jest zgodny z:

a) przepisami ustawy Prawo zamówień publicznych i innym właściwym prawodawstwem krajowym?

□ TAK

□ NIE – odrzucić wniosek

b) zasadami dotyczącymi pomocy publicznej?

□ TAK

□ NIE – odrzucić wniosek

c) właściwymi politykami i zasadami wspólnotowymi (w tym: polityką równych szans i koncepcją zrównoważonego rozwoju)?

□ TAK                                           

□ NIE – odrzucić wniosek

3. Czy koszty w ramach cross-financingu nie przekraczają poziomu dopuszczalnego dla danego Działania? (pkt 4.1.3 wniosku)

□ NIE PRZEKRACZAJĄ                                           

□ PRZEKRACZAJĄ – odrzucić wniosek

4. Czy poziom kosztów pośrednich rozliczanych ryczałtem nie przekracza poziomu dopuszczalnego dla projektu o danej wartości? (pkt 4.1.2 wniosku)

□ NIE PRZEKRACZA                                           

□ NIE DOTYCZY – wnioskodawca nie rozlicza kosztów pośrednich ryczałtem                                           

□ PRZEKRACZA – odrzucić wniosek

5. Czy projekt jest zgodny z zapisami Szczegółowego opisu priorytetów PO KL?

□ TAK                                           

□ NIE – odrzucić wniosek

UZASADNIENIE OCENY SPEŁNIANIA KRYTERIÓW HORYZONTALNYCH (wypełnić, gdy w części A zaznaczono odpowiedzi skutkujące odrzuceniem wniosku)

Numer pytania z wniosku o dofinansowanie projektu

PYTANIE

Przyznana liczba punktów

Maksymalna liczba punktów (100)

Uwagi/Komentarze

3.1

UZASADNIENIE POTRZEBY REALIZACJI PROJEKTU

20

Minimum:
12 pkt

a

Wskazanie kwestii problemowych, które zostaną rozwiązane (złagodzone) dzięki realizacji projektu

b

Wskazanie celu głównego i celów szczegółowych projektu

c