I Klinika Chorób Dzieci
Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. W. Zoch-Zwierz
Asystent: dr n.med. B. Tomaszewska
Student : Marek Budny
Imię i nazwisko: Iwona P.
Płeć: kobieta
Data i miejsce urodzenia: 10 maj 1989 r.
Miejsce zamieszkania: Piątnica
Data przyjęcia do kliniki: 31.10.2004
Rozpoznanie: Cephalea (Psychogenne bóle głowy)
Badanie podmiotowe- wywiad
Rodzina pełna, 4-osobowa. Rodzice dziewczynki nie są spokrewnieni. Matka, lat 41, pracuje na poczcie, ojciec, lat 43, jest pracownikiem fizycznym . Posiada siostrę dwudziestoletnią.
Choroby społeczne (cukrzyca, gruźlica, choroba wrzodowa, nagłe zgony, alkoholizm, nikotynizm, narkotyki, nowotwory) w rodzinie nie występują.
Matka ma stwierdzone nadciśnienie i jest pod stałą kontrolą specjalisty.
Chorób genetycznych nie stwierdzono.
Choroby alergiczne, t.j. astma oskrzelowa, katar sienny, AZS, alergie pokarmowe nie występują.
Nie ma maltretowania fizycznego i psychicznego dziecka.
Pacjentka mieszka w miejscowości Piątnica w domu murowanym (suchy, CO, kanalizacja, woda z wodociągu). W domu dwupiętrowym zamieszkują 4 osoby. Pacjentka uczęszcza do 3 klasy gimnazjum, uczy się dobrze. Opiekują się nią rodzice.
Kąpiel co 2 dni. Sypia sama. Zmiana bielizny osobistej codziennie.
Brak substancje toksycznych w otoczeniu, kontakt ze zwierzętami występuje.
Atmosfera w domu rodzinnym dobra.
1. Brak danych z okresu okołoporodowego.
2. Żywienie: piersią matki
Aktualna dieta – ogólna.
3. Rozwój fizyczny: prawidłowy
4. Rozwój psychomotoryczny prawidłowy
siadanie 7 mż, chodzenie 11 mż, mowa 15 mż
Relacje z innymi dziećmi: dobre
Czynności nawykowych (tików) nie ma, lęki nocne nie występują.
Postępy w nauce prawidłowe.
5. Immunizacja czynna i bierna.
Szczepienia zgodnie z kalendarzem szczepień:
TBC ,Krztusiec, Błonic, Tężec, Polio , Odra, Różyczka
Choroby zakaźne wieku dziecięcego: ospa wietrzna, różyczka( w wieku 10 lat)
Ze strony układu krwionośnego: nadciśnienie tętnicze (pobyt w szpitalu w Łomży w 2002) obecnie nie leczone, anemia (pobyt w szpitalu w Łomży w marcu 2004)
Ze strony układu pokarmowego: brak dolegliwości
Ze strony układu oddechowego: rzadkie przeziębienia
Ze strony układu moczowo-płciowego: brak dolegliwości
Urazy/ wypadki nie miały miejsca.
Kontaktu z chorobą zakaźną w ciągu ostatnich 3 tygodni nie było.
Pacjentka przyjęta do kliniki z przewlekłymi bólami głowy i podwyższoną ciepłotą ciała 38 C. Z wywiadu pacjentka podaje pojawiające się bóle głowy o różnych porach dnia, z szczególnym nasileniem w godzinach wieczornych. Łaknienie i pragnienie dobre. Wymioty nie występują, stolec co 2 dni, bez dolegliwości i domieszek patologicznych. Mocz 5-6 razy dziennie, dziecko nie wstaje w nocy. Występują problemy z zasypianiem, sen spokojny.
Badanie przedmiotowe
Stan ogólny dobry. Chora gorączkuje – temperatura 37,50 C. Rozwój fizyczny prawidłowy:
- wzrost: 151 cm (poniżej 3-go centyla)
- ciężar ciała: 44 kg (10 centyl)
Skóra koloru cielistego, bez wykwitów. Nie stwierdza się zaburzeń odżywienia skóry. Ucieplenie i wilgotność skóry na klatce piersiowej, kończynach górnych i dolnych w symetrycznych miejscach jednakowe. Wzmożona wilgotność skóry dłoni. Napięcie i sprężystość skóry prawidłowe. Brak obrzęków.
Tkanka podskórna prawidłowo rozwinięta.
Węzły chłonne obwodowe są niepowiększone i niebolesne.
Układ mięśniowy prawidłowo rozwinięty.
Brak zmian patologicznych w układzie kostno-stawowym. Ruchomość bierna i czynna prawidłowa.
Czaszka
Czaszka średniomiarowa, kształtu prawidłowego, bez zmian patologicznych, bez bolesności uciskowej i opukowej.
Twarz
Wyraz twarzy pogodny. Twarz symetryczna, mimika zachowana. Policzki wypełnione. Punkty wyjścia nerwu trójdzielnego niebolesne.
Oczy
Łuki brwiowe prawidłowo wykształcone, symetryczne. Powieki nieobrzęknięte. Objaw Stellwaga (-). Rzęsy symetrycznie wykształcone. Szpara powiekowa jednakowa. Spojówki wilgotne, różowe. Białkówki prawidłowe. Gałki oczne prawidłowo osadzone o zachowanej ruchomości we wszystkich kierunkach. Napięcie gałek ocznych jednakowe po obu stronach. Objawy oczne: objaw Graefego (-), objaw Kochera (-), objaw Möbiusa (-). Soczewki i rogówki przezroczyste. Źrenice okrągłe, symetryczne. Reakcje na światło, zbieżność i nastawienie prawidłowe.
Uszy
Małżowiny uszne prawidłowo wykształcone, symetryczne. Skrawki uszne nie bolesne. Wydzieliny z uszu brak. Słuch jednakowy po obu stronach.
Nos
Drożność nosa prawidłowa. Wydzieliny z nosa nie stwierdza się.
Jama ustno-gardłowa
Usta lekko otwarte. Wargi bez zaburzeń rozwojowych, opryszczki, nie są suche i popękane. Błona śluzowa warg i jamy ustnej barwy różowej, wilgotna i bez nalotów.
Dziąsła – błona śluzowa wilgotna i różowa. Łuki zębowe prawidłowe.
2
1
Język o wielkości, ustawieniu i wilgotności prawidłowej, bez nalotów.
Podniebienie twarde nierozszczepione. Migdałki podniebienne niepowiększone, bez nalotów. Tylna ściana gardła barwy różowej, bez nalotów, owrzodzeń i pleśniawek.
Ślinianki przyuszne nie są powiększone.
Szyja
Szyja symetryczna, krótka. Jej ruchomość zachowana jest we wszystkich kierunkach.
Tętnice i żyły niewidoczne. Węzły chłonne niepowiększone. Brak guzów. Tarczyca niepowiększona.
Klatka piersiowa symetryczna. Barki znajdują się na tej samej wysokości po obu stronach. Dołki nad- i podobojczykowe są wypełnione. Obojczyki dobrze zaznaczone. Przestrzenie międzyżebrowe wygładzone. Kąt mostkowo-żebrowy dobrze zaznaczony.
Brodawki sutkowe są symetryczne o jednakowej odległości od linii pośrodkowej przedniej. Okolice nad- i podgrzebieniowe wypełnione.
Łopatki przylegają ściśle do tylnej ściany klatki piersiowej. Odległość dolnych kątów łopatek od linii kręgowej jednakowa. Ruchomość oddechowa w symetrycznych miejscach klatki piersiowej jednakowa. Odcinek piersiowy kręgosłupa prawidłowy.
Obmacywaniem nie stwierdza się nieprawidłowych tętnień, guzów i nacieków w obrębie klatki piersiowej.
Tor oddychania piersiowy. Brak oddechów patologicznych typu Cheyne’a-Stokesa i Kussmaula. Częstość oddechów 18 na minutę.
Obmacywaniem stwierdza się prawidłową ruchomość oddechową w symetrycznych miejscach klatki piersiowej. Drżenie piersiowe jednakowo zachowane w symetrycznych miejscach klatki piersiowej.
Opukiwaniem orientacyjnym stwierdza się odgłos opukowy jawny, w symetrycznych miejscach klatki piersiowej.
Opukiwaniem szczegółowym stwierdza się następujące dolne granice płuc:
Płuco prawe
Płuco lewe
linia środkowa obojczykowa
VI mż
III mż
linia pachowa środkowa
VIII mż
IX mż
linia łopatkowa
X mż
Osłuchiwaniem stwierdza się nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, bez dodatkowych szmerów.
W okolicy serca nie stwierdza się zniekształceń. Uderzenie koniuszkowe widoczne, pokrywa się opuszką środkowego palca, jest zgodne z częstością skurczów serca i z częstością tętna. Jego siedziba jest zgodna z lewą granicą stłumienia bezwzględnego serca.
Uderzenie sercowe, tętnienia dodatkowe w okolicy serca i poza okolicą sercową nie występują. Obmacywaniem nie stwierdza się szmerów wsierdziowych (mruku kociego i tarcia osierdzia).
Opukiwaniem stwierdza się następujące granice stłumienia względnego serca:
- granica prawa: prawy brzeg mostka
- granica górna: III lewe międzyżebrze
- granica lewa: lewa linia środkowa obojczykowa
...
Dr.Rockit