Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej
Państwowego Szpitala Klinicznego
Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: dr hab. Jerzy Laudański
Asystent: dr hab. Jacek Nikliński
Student: Piotr Gembicki
Anna Jędrych
Marta Jakoniuk
Chirurgiczna historia choroby
Imię i nazwisko :. J.N.
Płeć:M
Data urodzenia: 1937r.
Zawód : rolnik
Miejsce zamieszkania:
Data przyjęcia do :.17.10.2005r.
Rozpoznanie :
– guz śródpiersia olbrzymi
– złożona wada aortalna łagodna
– nadcisnienie tętnicze
– naczynia prawego płata wątroby
– wole guzowate tarczycy zamostkowe
– torbiel nerki prawej
– guz nadnerczy
– zwyrodnienie odcinka szyjnego kregosłupa
BADANIE PODMIOTOWE:
I.Główne skargi chorego.
Pacjent lat 68 przyjety na oddział celem przeprowadzeni diagnostyki inwazyjnej – VATS lub torakotomii diagnostycznej; Chory zgłasza duszność w pozycji siedzącej, nasilające się po wysiłku, trwajace od półtora roku. Ponadto okresowe bóle kolan i kręgosłupa, drżenie grubofaliste rąk.
II. Dotychczasowy przebieg choroby
Rozpoznanie choroby nastąpiło w roku lutym 2005. Ze względu na rozpoznaną złożona wadę zastawki aortalnej - wykluczenie operacji – od momentu rozpoznania pogłębianie diagnostyki.
III. Dolegliwości ze strony innych układów
1. Dolegliwości ogólne
Pacjent w stanie ogólnym dobrym, świadomy, przytomny;
2. Dolegliwości ze strony układu oddechowego i układu krążenia.
Zgłasza duszność spoczynkową i po wysiłku.
3. Dolegliwości ze strony układu pokarmowego
Nie zgłasza dolegliwości.
4. Dolegliwości ze strony układu moczowego
Nie zgłasza dolegliwości
5. Dolegliwości ze strony narządu ruchu
Okresowe bóle kolan i kregosłupa
6. Dolegliwości ze strony skóry i tkanki podskórnej
7. Dolegliwości ze strony układu płciowego
IV. Przebyte choroby
- guz śródpiersia olbrzymi
- złożona wada aortalna łagodna
- nadcisnienie tętnicze
- naczynia prawego płata wątroby
- wole guzowate tarczycy zamostkowe
-torbiel nerki prawej
- guz nadnerczy
- zwyrodnienie odcinka szyjnego kregosłupa;
V. Wywiad socjalno-bytowy
Pracownik fizyczny. Nie spożywa alkoholu i nie pali papierosów,Nie zażywa narkotyków.
VI. Wywiad rodzinny
Ojciec zmarł na wylew w 52 roku życia.
BADANIE STANU OGÓLNEGO:
l. Ogólne wrażenie: chory spokojny, przytomny, zorientowany w czasie i przestrzeni, zachowany kontakt słowny.
2. Ułożenie ciała: swobodne
3. Budowa ciała: prawidłowa
4. Układ mięśniowy: prawidłowo rozwinięty, nie występują zaniki, przerost, ani bóle mięśni, stan napięcia mięśni prawidłowy;
5. Stan odżywienia:nadwaga ;
6.Skóra i tkanka podskórna: skóra o prawidłowej wilgotności, uciepleniu i barwie ,dobrej sprężystości. Odleżyn, sińców, wysypek, blizn, guzów, krążenia obocznego, nie stwierdza się; obrzęki nie wystepują.
7. Błony śluzowe jamy ustnej: wilgotne, różowe, prawidłowo ukrwione, bez wykwitów
8. Węzły chłonne: karkowe, przyuszne, zauszne, , szyjne, nad- i podobojczykowe, pachowe, łokciowe, pachwinowe, podkolanowe są niewidoczne, niebolesne, nie powiększane.
9. Temperatura ciała: 36,8 st.C
BADANIE SZCZEGÓŁOWE:
l. Głowa: czaszka średniowymiarowa, symetryczna, nie stwierdza się bolesności opukowej, guzów oraz zmian patologicznych brak.
2.Twarz: symetryczna, mimika zachowana, skóra twarzy zaczerwieniona, policzki wypełnione, punkty ujścia nerwów nad-, podoczodołowego oraz bródkowego niebolesne.
3.Oczy: łuki brwiowe prawidłowo wykształcone, symetryczne, powieki nie obrzęknięte o prawidłowych ruchomości, gałki oczne symetrycznie osadzone o zachowanej ruchomości we wszystkich kierunkach i prawidłowym napięciu;Oczopląsu, wytrzeszczu nie stwierdza się.
4. Nos: symetryczny, prosty,o obustronnie zachowanej drożności, brak wydzieliny;
5.Uszy: małżowiny uszne prawidłowo wykształcone, symetryczne, brak wydzieliny z uszu,
6. Jama ustno-gardłowa:błona śluzowa przedsionka oraz właściwej jamy ustnej blado - różowa, wilgotna, bez nalotów; język prawidlowy, barwy różowej,
7. . Szyja: bolesności kręgosłupa szyjnego przy ruchach głowy i szyi, powiększony prawy płat tarczycy
l. Wrażenie ogólne: klatka piersiowa symetryczna;
2. Narząd oddechowy:
a) oglądaniem stwierdza się asymetrię oddechową obu stron klatki piersiowej, tor oddychania brzuszny, częstość oddechów wynosi 18\min.
b) drżenie piersiowe - zachowane po stronie prawej;
Szmer pęcherzykowy nad polami plucnymi prawidlowy po stronie prawej, po stronie lewej cichy ,bez szmerow dodatkowych.
3. Serce i naczynia obwodowe: okolica serca niewypuklona, uderzenie koniuszkowe
widoczne i wyczuwalne,
Czynność serca miarowa, tony srednio glosne, akcentacja prawidłowa,nad całym sercem wyraźny szmer skurczowy; Tętno na tętnicy promieniowej 90\min, napięte, twarde, łatwo wyczuwalne, na tetnicach obwodowych dobrze wyczuwa1ne HR:110/70;
1. Wrażenie ogólne:
a) oglądanie: brzuch symetryczny,wysklepiony nad poziom klatki piersiowej;
b) obmacywanie: napięcie powłok brzusznych prawidłowe;objawy otrzwnowe ujemne;
2. Wątroba i pęcherzyk żółciowy:
a). oglądaniem nie stwierdza się zmian w okolicy wątrobowej;
b). obmacywanie: wątroba nie wystaje spod prawego łuku- żebrowego, niebolesna, objawy Chełmońskiego i Murphy' ego ujemne;
3. Śledziona: niebolesna, niewyczuwalna, nie wystaje spod lewego łuku żebrowego;
4. Jelita i wyrostek robaczkowy: niebolesne, kątnica i esica niewyczuwałne, objawy Blamberga, Rowsinga, Jaworskiego ujemne; perystaltyka zachowana;
7. Nerki: objaw Goldflama obustronnie ujemny.
Ruchomość stosowna do wieku, ruchy czynne i bierne zachowane.
Chory zachowuje się spokojnie, ma zachowaną orientację i pamięć, skoncentrowany, rozmowny, mówi wyraźnie.
USG j. brz.
Watroba z dwoma ogniskami o charakterze naczyniaków o wym. 44 x 32 mm w seg . 5/6 oraz o śr. 12Mm w seg. 2/3; pęcherzyk żółciowy ze złogiem o śr. 5Mm; drogi żółciowe nie poszerzone; trzustka, śledziona w granicach normy; nerki w granicach normy, ze zwapnieniem korowym w nerce prawej o śr. 11 mm; UKMy nie poszerzone; wolnego płynu w jamie brzusznej nie stwierdzono; zmiany w nadnerczu prawym o wym 71 x 46 mm. ;
RTG klatki piersiowej
Przepona i kąty przeponowo żebrowe wolne, dobrze odgraniczony cień w prawym kacie przeponowo-sercowym o śr. ok 7cm oraz rozległy cień położony przysercowo po stronie lewej,maxymalna szerokość 5,5 cm. - zmiany w śródpiersiu tylnym (?) - wskazane zdjęcie boczne klatki piersiowej. Pola płucne bez zmian ogniskowych; Serce leżące na przeponie,pozszerzone w wymiarze poprzecznym; lewy nadgarstek bez uchwytnych w RTG zmian.
Badania laboratoryjne:
morfologia: HGB 14.1 mocz: ciężar właść. 1,030 osad w moczu:
RBC 4,77 pH 5,0 erytrocyty 2-3wpw
HCT 43,5% Gluk,Bilrub,C.Ket,Białko (-) leukocyty poj. wpw
MCHC 32,4 Urobilinogen 0,2 EU/d kryszt. szczaw. wapnia liczne
PLT 177 Krew – ślad. świeza
WBC 8,07 Leukocyty (-)
17.10.2005r. Stan ogólny dobry, temp. ciała 36,7°C; RR=110/70.
Nad lewym polem płucnym szmer pęcherzykowy znacznie zciszony; nad prawym szmer
pęcherzykowy prawidłowy; tony serca średniogłośne, nad całym sercem wyraźny szmer skurczowy;
18.10.2005r. Pacjent w stanie ogólnym obrym, nie zgłasza żadnych dolegliwości; temp. 36,8°C; RR
110/60;Nad lewym polem płucnym szmer pęcherzykowy znacznie zciszony; nad prawym szmer
pęcherzykowy prawidłowy; tony serca średniogłośne, nad całym sercem wyraźny szmer
skurczowy;
19.10.2005r. Pacjent w stanie ogólnym obrym, nie zgłasza żadnych dolegliwości; temp. 36,5°C; RR
115/60;Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy; ; tony serca średniogłośne,
nad całym sercem wyraźny szmer skurczowy;
Rozpoznanie różnicowe
– guzy z komórek nerwowych
– chrzęstniaki kręgosłupa
– torbiele z przewodu pokarmowego
– torbiele skórzaste i pierwotniaki
– guzy rzekome – tętniaki aorty
– wole zamostkowe tarczycy
Rozpoznanie:
–...
Dr.Rockit