............................................ ......................, dnia ............. r.
(oznaczenie pracodawcy)
Pan/Pani
..........................................
Polecenie wykonania pracy w godzinach nadliczbowych
Na podstawie art. 151 k.p. powierzam Panu/Pani do wykonania prace w dniu ............. od godziny ............ do godziny ............, tj. w godzinach nadliczbowych polegającą na .............................................................................................. .
Wykonywanie tych prac stanowi szczególną potrzebę pracodawcy i jest konieczne ze względu na ................................................................ (okoliczności określone w art. 151 § 1 k.p.).
.................................................... ........................................................
(data i podpis pracownika) (podpis pracodawcy lub osoby
reprezentującej pracodawcę albo
osoby upoważnionej do składania
oświadczeń w imieniu pracodawcy)
p5b6892