wniosek_dotacja_2009.rtf

Łuków, dn ..................... 2009 r.

Powiatowy Urząd Pracy

w Łukowie

WNIOSEK BEZROBOTNEGO

O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Uwaga!

1.      Wnioskowana kwota nie może przekroczyć 600% przeciętnego wynagrodzenia.

2.      Działalność gospodarcza, której dotyczy wniosek nie może być zarejestrowana w Urzędzie Gminy lub Miasta przed podpisaniem umowy z Powiatowym Urzędem Pracy.

Wnioskuję o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej w kwocie …............. zł brutto (słownie:……………………………………..…..) w tym na refundację kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczącej podejmowanej działalności gospodarczej w kwocie………. zł. (słownie:………………………...)

INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

1.    Nazwisko i imiona              

2.    Data i miejsce urodzenia              

3.    Adres zamieszkania              

4.    Adres do korespondencji              

5.    Seria i numer dowodu osobistego .................................................................................................

6.    Stan cywilny...................................................................................................................................

7.    Telefon/ telefon komórkowy              

8.    Wykształcenie              

9.    Zawód              

10.    Posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe              

              .

11.  Kwalifikacje oraz posiadane doświadczenie związane z planowanym przedsięwzięciem.........

............................................................................................................................................................

12.  Jeśli nie posiadasz kwalifikacji lub doświadczenia zawodowego związanego z planowanym przedsięwzięciem ilu pracowników zamierzasz zatrudnić i z jakimi kwalifikacjami?......................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………   

13. Dotychczas prowadziłem działalność gospodarczą

TAK / NIE

w okresie od ..................................... do ...................................

w zakresie .................................................................................

( dołączyć xero decyzji o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej)

OPIS  PLANOWANEJ  DZIAŁALNOŚCI

Uwaga!

Bezrobotny jest zobowiązany do prowadzenia tej działalności przez okres co najmniej 12 miesięcy licząc od dnia wskazanego we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej.

1.    Czego dotyczy

a)      produkcja – jaka? ……..……….……………………………………………………………

………………………………………………………….……………………………………….

b)     usługi – jakie? ………………………………………………………………………………

……………………………………………………….………………………………………….

c)      handel :

●   stacjonarny ………............…………………….……………………………………….....

●   obwoźny .....…………………………………………………………………….........……

d)     inne – jakie? ………………………………………………………….……………………..

…………………………………………………………………………….…………………….

2.    Przewidywany termin rozpoczęcia działalności …………………………………….……….

3.    Adres planowanej działalności gospodarczej ………………………………......................

...............................