cw 5 zatrucia pestycydami.docx

Ćwiczenie 5. Zatrucia pestycydami

1.      Rodentycydy I generacji – warfaryna – od 1976 r.

2.      Rodentycydy II generacji, tzw. superwarfaryny

↪       Brodifakum

↪       Difenakum

↪       Bromandiolon

↪       Kumattetralyl

↪       Chlorfacynon

↪       Płyn, proszek, pasta, kostka, ziarno, granulat, kiełbaski

·         Dłużej działające

·         Dłuższe leczenie

·         Większa dawka leku

·         Psy znacznie częściej niż koty (LD 50)

·         Pestycydy – najwięcej przypadków zatruć i śmierci niż każda inna kategoria trucizn

·         Rodentycydy – II miejsce

Mechanizm działania:

·         Witamina K1 niezbędna do syntezy czynników krzepnięcia II, VII, IX, X.

·         Rodentycydy antykoagulacyjne zaburzają tzw. cykl witaminy K (prowadzi do regeneracji zredukowanej witaminy K) – uniemożliwiając jej reaktywację w wątrobie.

·         Niedobór witaminy K powoduje zahamowanie syntezy czynników krzepnięcia.

Objawy kliniczne pojawiają się wykorzystaniu przez organizm wytworzonych wcześniej czynników krzepnięcia i spadku ich stężenia w osoczu.

Okres półtrwania:

↪       Czynnik VII – 6,2 h

↪       Czynnik IX – 13,9 h

↪       Czynnik X – 16,5 h

↪       Czynnik II – 41 h

·         Dlatego objawy pojawiają się z pewnym opóźnieniem w stosunku do momentu spożycia trucizny

·         Zwykle trwa to 3-5 dni

Objawy kliniczne:

·         Krwawienie z dowolnego miejsca – nie zawsze!!!!

·         Często jedynymi objawami klinicznymi są: duszność, apatia, osłabienie, brak apetytu

·         Rzadziej – kaszel, bladość błon śluzowych wymioty, smoliste stolce, krwiomocz, niedowład, paraliż (krwawienie podtwardówkowe, nadoponowe)

·         Wybroczyny, krwawienie z dziąseł, zapaść (krwotok do jam ciała), drgawki (krwotok w mózgu)

·         Kulawizna (jako wynik obrzęku stawów)

·         Kaszel, duszność z wilgotnymi rzężeniami, krwista piana wokół nosa lub jamy ustnej, ostra niewydolność oddechowa (przy krwotokach płucnych)

·         Nadmierne krwawienia miejsc nakłuć żył

·         Podskórne obrzęki, wybroczony i wylewy krwawe na twardówce, w spojówce i w błonach śluzowych

·         Krwawienie z dróg rodnych

·         Po szybkiej utracie krwi – wstrząs hipowolemiczny

·         Po dużej utracie – niedowład, ataksja, zapaść, konwulsje, zejście śmiertelne

Zmiany anatomopatologiczne:

·         Uogólnione krwotoki do jam ciała (światło przewodu pokarmowego, tkanki podskórne, jama otrzewnej, jama opłucna, płuca, pęcherz moczowy, przestrzenie okołostawowe)

·         Krwawe wylewy pod osierdziem i wsierdziem

Rozpoznanie:

A.     Wywiad

B.     Badania laboratoryjne:

↪       U większości pacjentów – anemia, trombocytopenia, hipoproteinemia – brak tych nieprawidłowości nie oznacza, że nie wystąpią one w przyszłości

Oznaczanie czasu krzepnięcia:

1.      ACT – czas krzepnięcia po aktywacji

2.      APTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, czas kaolinowo-kefalinowy

3.      OSPT – czas protrombinowy

U pacjentów zatrutych:

·         Najpierw wydłużenie OSPT (czynnik VII, najkrótszy okres półtrwania)

·         Później wydłużenie APTT (po zmniejszeniu ilości czynników II, IX, X)

C.     Badanie obrazowe:

·         RTG – wysięk w jamie opłucnej, nacieki w płucach, rozszerzenie śródpiersia (np. krwiak śródpiersia), brak rysunku narządów (wysięk w jamie otrzewnej)

·         USG – wysięk w jamie otrzewnej

Rozpoznanie różnicowe:

·         Hemofilia Ai B (młode samce do 1 roku życia)

·         Choroby wątroby

·         Trombocytopenia

·         DIC

·         Szczegółowy wywiad – zapytać o ewentualne wcześniej stwierdzane problemy z krzepnięciem, zabiegi, urazy chirurgiczne, urazy, możliwość kontaktu zwierzęcia z toksynami

Leczenie:

·         Bardzo ostrożne traktowanie zwierzęcia – unikanie niepotrzebnego stresu i ryzyka krwotoku – czasem niezbędna sedacja. 

·         Wywoływanie wymiotów, węgiel aktywowany – niewskazane, jeśli już wystąpiły zaburzenia krzepnięcia.

Pacjent krwawiący:

1.      Transfuzja – pełnej krwi lub osocza (pełna krew 12-20 ml/kg m.c., osocze 6-10 ml/kg m.c.)

2.      Witamina K1 – klinicznie istotna synteza czynników krzepnięcia po 6-12 h

Drogi podania:

↪       p.o i s. c. – preferowane

↪       i.v. – ryzyko wstrząsu anafilaktycznego

↪       i.m. – bardzo bolesne, ryzyko krwotoku, krwiaków

↪       s.c. – w stanach hipowolemii słabe wchłanianie

↪       p.o. – nie podawać u pacjentów wymiotujących albo, którym podano węgiel aktywowany

Dawki:

↪       0,25-2,5 mg/kg – warfaryna

↪       2,5-5 mg/kg rodentycydy II generacji

Czas trwania leczenia witaminą K1:

·         Zależy od ilości i rodzaju zjedzonego rodentucydu:

↪       Rodentycydy I generacji 7-14 dni

↪       Rodentycydy II generacji 21-30 dni

↪       Nie wiadomo 7-10 dni, następnie 36-48 h przerwy, oznaczyć czas protrombinowy (OSPT) – jeżeli wydłużony, kontynuować podawanie wit. K1 przez 7 dni i powtórnie oznaczyć OSPT

↪       Jeżeli nie wiemy, jaki rodentycydy – można rutynowa zastosować kurację 30 dniową

3.      Leczenie podtrzymujące i objawowe:

·         Zapewnienie spokoju, terapia tlenowa, nawadnianie dożylne, utrzymanie drożności dróg oddechowych

Leki przeciwwskazane, które przedłużają okres półtrwania rodentycydów antykoagulacyjnych w organizmie: chloramfenikol, sulfodiazyna z trimpetoprimem, metronidazol, neomycyna, ibuprofen, ketoprofen, salicylany, cymetydyna, danazol.

Pacjent bez krwawień:

Poważny problem diagnostyczny i terapeutyczny.

1.      Klasyczne postępowanie: usunięcie trucizny z przewodu pokarmowego, podanie węgla.

2.      W ciągu 24 h od zjedzenia trucizny – badanie OSPT – jeżeli wydłużony, włączyć wit. K1

Rokowanie:

·         Dobre, odpowiednia i szybka interwencja lekarska chroni przed śmiercią ok 80% psów z objawami krwawienia.

·         Pomyślność leczenia zależy od:

1.      Wczesnego podejrzenia zatrucia rodentycydami antykoagulacyjnymi (wywiad, objawy kliniczne, badanie laboratoryjne)

2.      Wczesnego podjęcia leczenia (wit. K1, preparaty krwi)

Strychnina

·         Po raz pierwszy użyta w XVI wieku

·         Alkaloid – bardzo toksyczny dla ryb, ptaków, saksów

·         Większość zatruć u psów, koty znacznie rzadziej

·         LD 50 dla psów 0,5-1,2 mg/kg, dla kotów – 2 mg/kg

·         Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego

Mechanizm działania toksycznego

·         Strychnina jest antagonistą receptorów glicyny

·         Glicyna – neurotransmiter hamujący przewodzenie impulsów w rdzeniu kręgowy i mózgu

·         Inhibicja glicyny prowadzi do wzmożonej aktywności neuronów – skurcze tężcowe

Objawy kliniczne:

·         CUN

·         Zazwyczaj 10-120 min od zatrucia

·         Zaawansowanie objawów ściśle zależy od dawki

·         Objawy początkowe – krótka faza (15 min.) – niepokój, wzrost częstotliwości oddechów, wzmożone ślinienie

·         Ataksja, skurcz i sztywność mięśni głowy, karku i kończyn

·         Szybko przechodzi w uogólnione skurcze toniczne (opistotonus)

·         Kark odchylony do tyłu, szczęki zaciśnięte – może trwać kilkanaście minut z przerwami lub cały czas

·         Zaburzenia oddychania (skurcz przepony i mięśni międzyżebrowych)

·         Zwiększona wrażliwość na bodźce zewnętrzne (dźwięk, jasne światło, dotyk)

·         Objawy te są niespecyficzne dla zatrucia strychniną (np. przy chlorowanych węglowodorach)

·         Typowo- we wcześniejszej fazie pacjent przytomny

·         Wymioty – niezbyt często

·         Śmierć na skutek niewydolność układu oddechowego (najczęściej z porażenia przepony i mięśni międzyżebrowych) – od 10 minut do 48 h od zatrucia

·         Często występuje hipertermia, (jako wynik skurczów)

·         Często odwodnienie i kwasica metaboliczna

Leczenie:

·         Opróżnianie przewodu pokarmowego – wymioty mogą zapoczątkować skurcze lepsze płukanie żołądka

·         Węgiel aktywowany bardzo dobrze absorbuje strychninę

·         ...