Zakład Remontowo-Budowlany
Wielbark 12-160 Wielbark 08.05.2012
..................................................... ........................................................
(pieczęć adresowa pracodawcy) (miejscowość i data)
PROTOKÓŁ przesłuchania poszkodowanego/świadka
sporządzony w związku z wypadkiem ucznia z dnia...
Sporządzony dnia 08.05.2012............. w Wielbarku...................................................przez zespół powypadkowy w składzie:a) Kowal Karol..................................... Kierownik budowy..............................b)Tom Mariusz .................................... Specjalista ds. BHP i P. POŻ.............. (imię i nazwisko) (funkcja)
Świadek
1. Imię i nazwisko Rybak Jerzy..................................................................................2. Imię ojca Paweł.......................................................................................................3. Data i miejsce urodzenia 08.01.1969 Wielbark.......................................................4. Dowód osobisty (seria i nr) CBA 974132...............................................................5. PESEL 69010841579...............................................................................................6. Miejsce zatrudnienia Wielbark................................................................................7. Stanowisko służbowe Blacharz-dekarz...................................................................8. Adres zamieszkania Głuch......................................................................................
Pouczenie
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, zatajaniu prawdy zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego zeznaję co następuje.
Zeznanie
Dnia kiedy doszło do wypadku nakładaliśmy blachę o dł. 12m i szer.98 cm na hali na wysokości ok. 13 metrów .Podczas gdy nakładaliśmy kolejną cześć blachy Dołek Kamil zawsze stał na krawędzi kończącej ostatniej blachy założonej i przykręconej gdy kładliśmy blachę Kamil z tego co zauważyłem wysunął nogę poza zarys ostatniej blachy i stracił równowagę i podczas spadania odbił się rękoma od stalowego dźwigara konstrukcji hali dzięki czemu spadł na nogi i stracił przytomność. Natychmiast zbiegliśmy na dół hali wezwaliśmy pogotowie i kierownika budowy.
Na tym protokół zakończono i po odczytaniu zgodnie podpisano.Podpisy członków zespołu powypadkowego
1) Kowal Karol ..............................................2) Tom Mariusz ............................................. .
Rybak Jerzy
(podpis świadka)
1
rafal8503