................................... .............................. (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)
WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU WYPOCZYNKOWEGO
CZĘŚĆ A.1
Proszę o udzielenie mi urlopu wypoczynkowego należnego za rok ...................................
w dniach od ................... 20...... r. do .................... 20...... r. w liczbie dni .....................
................................................
(podpis pracownika)
CZĘŚĆ B.2
Udzielam urlopu wypoczynkowego Pani/Panu3 .............................................................
w dniach od .................. 20...... r. do ..................... 20...... r.
Zgodnie z obowiązującym Panią/Pana3 rozkładem czasu pracy w okresie, na który udzielono urlopu wypoczynkowego, liczba godzin przewidzianych dla Pani/Pana3 do przepracowania wynosi ..........................................................................................
(liczba godzin pracy, które pracownik by przepracował, gdyby w tym czasie nie korzystał z urlopu)
CZĘŚĆ C.2
Informacja o uprawnieniach urlopowych pracownika
1. Liczba godzin urlopu przysługującego w roku bieżącym wynosi ........ (..... dni robocze)
2. Liczba godzin urlopu zaległego wynosi ........ (..... dni robocze)
3. Liczba godzin urlopu wykorzystanego w roku bieżącym ........ (..... dni robocze)
....................................................................
(podpis przełożonego pracownika)
(podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)
1 Część A wypełnia pracownik.2 Część B i C wypełnia upoważniona przez pracodawcę osoba (np. bezpośredni przełożony pracownika, pracownik służb personalnych).3 Niepotrzebne skreślić.
magik69