SZKIC (FOTOGRAFIA) MIEJSCA WYPADKU
Wypadek .................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
z dnia.......................................................godzina...............................................................................................
miejsce ..............................................................................................................................................................
[szkic lub fotografia]
opis......................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
........................................................ .........................................................
(data sporządzenia szkicu) (imię i nazwisko sporządzającego)
.................................................
(podpis)
szumi1