skierowanie.pdf

Pieczęć OSP

KARTA UCZESTNIKA SZKOLENIA

1.Imię..................................................................... Imię ojca ...............................................................

2. Nazwisko ..............................................................................................................................................

3. Data urodzenia ................................................, miejsce urodzenia......................................................

województwo ............................................................................................................................................

4. Pesel......................................................................................................................................................

5. Zawód

- wyuczony ....................................................................................................................

- wykonywany ...............................................................................................................

6. Miejsce pracy ........................................................................................................................................

7. Staż strażacki .......................................................................................................................................

8. Funkcja w OSP .....................................................................................................................................

9. Adres zamieszkania.............................................................................................tel. ............................

10. Posiadane przeszkolenie ....................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Wyrażam zgodę w związku z art. 23 ust.1. pkt1 i ust.1 i ust.2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie

danych osobowych ( Dz.U. Nr 133, poz 883) na przetwarzanie przez KW PSP moich danych osobowych na potrzeby

służbowe.

Potwierdzam otrzymanie wiadomości że:

1. administratorem danych jest Komenda Powiatowa PSP w Chrzanowie

2. Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawienie na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych.

3. dane osobowe podawane są dobrowolnie.

Stwierdzam zgodność powyższych danych

.................................................................. dnia.........................................................r.

( czytelny podpis osoby wypełniającej)

Prezes lub naczelnik OSP ……...............................................................................................................

(czytelny podpis i pieczęć )

..................................................................

Rodzaj szkolenia OSP

Delegujący ................................................................................................................................................

(czytelny podpis i pieczęć )

Do karty należy dołączyć:

1. Orzeczenie lekarskie dopuszczające druha do brania czynnego udziału w działaniach ratowniczych,

2. Kserokopię wymaganego świadectwa szkolnego,

3. Aktualną polisę ubezpieczeniową NNW,

4. Wymagane kserokopie świadectw lub zaświadczeń potwierdzających wyszkolenie pożarnicze.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: