miejscowość, dnia 02.04.2013 r.
Imię i nazwisko
Ul. nazwa ulicy i numer
00-000 miejscowość
Telewizja Nowej Generacji N
ul. Josepha Conrada 37
31-357 Kraków
Nr umowy: xxxxxxxxx
Nr abonenta: xxxxxxxxxx
Oświadczenie o rozwiązaniu umowy numer xxxxxxxxx
W związku z otrzymaniem pisma z ofertą z dnia 25.03.2013 r. nie akceptuję zmian i rozwiązuję umowę nr xxxxxxxx zgodnie z zapisami regulaminów. Powyższe oświadczenie skutkuje na koniec Okresu rozliczeniowego, w którym zostało złożone tj. w tym przypadku z dniem 30.04.2013 r.
Zobowiązuję się do zwrotu karty kodowej oraz dekodera u autoryzowanego przedstawiciela telewizji NC+. Proszę o wskazanie miejsca gdzie mam dokonać zwrotu najbliższego mego zamieszkania.
Informuję ITI Neovision Sp. z o.o. o odebraniu Wam prawa do dysponowania moimi danymi osobowymi i na podstawie art. 32, ust. 1, pkt. 6, 7, i 8 ustawy o Ochronie Danych Osobowych i proszę o niezwłoczne ich wykasowanie z baz danych ITI Neovision Sp. z o.o. i spółek powiązanych z dniem zakończenia wypowiadanej umowy.
Jednocześnie proszę o zaprzestanie kontaktowania się ze mną przez system telefoniczny w celu przedstawienia kolejnej oferty. Moja decyzja jest nieodwołalna.
Żądam natychmiastowego pisemnego potwierdzenia rozwiązania umowy na mój adres korespondencyjny listem poleconym lub przesyłką kurierską, potwierdzenia wykasowania moich danych osobowych z bazy danych wraz z rozliczeniem mojego wirtualnego konta abonenckiego zgodnego z umową.
Z poważaniem:
…..……….……………
Wykonano w dwóch identycznych egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.Egz. nr 1 – adresat Egz. nr 2 – ………………………..
TomasPL79