do PUP .......................................
............................................................
( imię i nazwisko )
....................................................
PESEL .........................................
NIP .............................................
DYREKTOR
POWIATOWEGO URZĘDU PRACY
W GDYNI
o przyznanie ze środków Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej
PKD -...........................................................................................................................................
( rodzaj działalności gospodarczej )
Wnioskowana kwota .................................................................. zł.
( słownie ....................................................................................................................................).
1. Imię i Nazwisko .....................................................................................................................
2. Dowód osobisty: seria ............................. nr ......................................................................
wydany przez ...................................................................... dnia .......................................
3. Adres zamieszkania ..............................................................................................................
( miejscowość )
................................................................................................................................................
( ulica ) ( nr domu ) ( nr mieszkania )
4. Adres korespondencyjny .....................................................................................................
.................................................................................................................................................
( nr domu j.w. )
5. Kontakt telefoniczny nr telefonu ...........................................................................................
6. Wiek .......................................... Stan cywilny ...................................................................
7. Współmałżonek .....................................................................................................................
( imię i nazwisko ) ( zawód )
8. Źródło dochodów współmałżonka ........................................................................................
9. Osoby pozostające na utrzymaniu .......................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10. Data zarejestrowania w PUP .................................................................................................
11. Stan zadłużenia ( z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia i warunki spłaty ).
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej /rolniczej /rodzaj, okres, przyczyny rezygnacji/.
13. Informacje dodatkowe / np. dodatkowe kwalifikacje, doświadczenia zawodowe przydatne do prowadzenia działalności/.
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
I. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
1. Krótki opis miejsca i rodzaj planowanej działalności gospodarczej.
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Forma prawna działania:
3. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych ................................................................................................................................
4. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności, jakie zostaną poniesione w okresie 30 dni od dnia podjęcia działalności oraz źródła ich finansowania – Ująć w Załaczniku Nr 2.
5. Szczegółowa specyfikacja wydatków przeznaczonych na zakup środków trwa łych, materiałów, towarów, pozyskania lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej -Ująć w Załaczniku Nr 2.
6. Harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków - Ująć w Załaczniku Nr 2.
7. Dane dotyczące produktów lub usług ( opis produktu lub usługi - prosimy podać główne cechy).
8. Stan przygotowania do uruchomienia działalności:
( właściwe wypełnić )
- działka o pow. w m 2 ............................................................................................................
wartość szacunkowa w zł ......................................................................................................
- budynki o pow. w m 2 ...........................................................................................................
liczba pomieszczeń ................................................................................................................
rok budowy ...........................................................................................................................
- lokal własny - liczba pomieszczeń .......................................................................................
pow. w m 2 .............................................................................................................................
wartość szacunkowa w zł .......................................................................................................
- lokal wynajęty - liczba pomieszczeń ......................................................................................
okres na jaki będzie podpisana umowa najmu .......................................................................
wysokość czynszu miesięcznie w zł ......................................................................................
- maszyny i urządzenia / wymienić jakie oraz podać ich wartość /:
- środki transportu / wymienić jakie oraz podać ich wartość /:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- środki pieniężne ( gotówka )...................................................................................................
- inne - określić jakie i podać wartość ( np. surowiec, towar )
9. Planowane zatrudnienie pracowników (ile osób) ................................................................
10. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej -Ująć w Załaczniku Nr 2
II. DANE DOTYCZĄCE RYNKU PRACY
1. Czy posiada Pan/i rozeznanie lub ewentualne kontakty z przyszłymi:
- dostawcami? ( opisać, załączyć ) ........................................................................................... .................................................................................................................................................
- Czy Pan/i zamierza reklamować swoją działalność, a jeśli tak, to w jakiej formie?
- Czy w Pana/Pani rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taka samą
działalnością?
III. WYSOKOŚĆ DOTACJI I SPOSÓB JEJ WYKORZYSTANIA
1. Wnioskowana kwota...........................................................................................................zł.
2. Wnioskowany termin wypłaty ...............................................................................
3. Planowany termin rozpoczęcia działalności .........................................................................
4. Proponowane formy zabezpieczenia spłaty należności w przypadku wypowiedzenia umowy ( właściwe podkreślić, uzupełnić )
a) poręczenie osób trzecich wg prawa cywilnego ( dołączyć zaświadczenie potwierdzające zarobki poręczyciela):
- ....................................................................................................................................................
( imię i nazwisko poręczyciela, adres zam., nr dowodu osobistego )
b) weksel z poręczeniem wekslowym (aval),
c) gwarancja bankowa,
d) zastaw na prawach lub rzeczach,
e) blokada rachunku bankowego.
5. Inne uwagi ...............................................................................................................................
Dane zawarte we wniosku podałem/podałam zgodne ze stanem faktycznym.
.............................................
...
rzw25