Z-KW
STATYSTYCZNA KARTA
WYPADKU
Numer identyfikacyjny - REGON
…………………….
Liczba pracujących
(bez przeliczenia na pełny etat)
0000
Urząd Statystyczny
85-950 Bydgoszcz ul. Konarskiego 1/3
- przy pracy
Kolejny nr statystycznej karty wypadku w zakładzie od początku roku
………..
A
(liczba)
00
B
(kod)
0
- traktowanego na równi z
wypadkiem przy pracy
CZĘŚĆ I
Uwaga: Odpowiadając na pytania 01, 11, 28, należy zakreślić obwódką kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną, np. 2-kobieta. Odpowiadając na pytania: 02, 06, 07, 10, 12, 13, 14, 16, 17, 29, należy wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiednią liczbę. Odpowiadając na pytania: 03, 04, 05, 08, 09, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, należy - posługując się właściwymi klasyfikacjami - wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie „opis” - określenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu.
Lp.
Rodzaj informacji
Opis
01
Płeć
1
Mężczyzna
2
Kobieta
02
Rok urodzenia
03
Obywatelstwo
04
Status zatrudnienia
05
Zawód wykonywany
06
Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie (w latach)
07
Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku
Skutki wypadku (znane w momencie wypełnienia karty)
08
Rodzaj urazu
09
10
Liczba osób poszkodowanych
11
Skutki wypadku
śmierć osoby poszkodowanej
ciężkie uszkodzenie ciała
3
inne skutki
12
Liczba dni niezdolności do pracy
13
Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach)
14
Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem – w tys. zł., z jednym znakiem po przecinku (bez strat związanych ze stratami czasu pracy)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA
Agapaulis