. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

              (oznaczenie pracodawcy)                (miejscowość i data)

Pan/Pani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                                 (oznaczenie pracownika)

KARTA URLOPOWA

Pan/Pani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  korzysta z urlopu

wypoczynkowego w okresie od dnia . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

łącznie . . . . . . . . . . . . . . dni i . . . . . . . . . . . . . . godzin,

zgodnie z planem urlopów*)/ wnioskiem pracownika z dnia*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . .

Pozostaje do wykorzystania . . . . . . . . . .dni  . . . . . . . . . godzin urlopu za rok bieżący. Urlop ten należy wykorzystać zgodnie z planem urlopów w dniach od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Podczas urlopu obowiązki osoby urlopowanej będzie pełnić Pan/Pani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

              (podpis pracodawcy)

Zgoda przełożonego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zgoda osoby zastępującej pracownika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .