zaburzenia obsesyjno-kompulsywne studium przypadku.pdf

PRACA POGLĄDOWA

ISSN 1643–0956

Katarzyna Jakuszkowiak, Wiesław Jerzy Cubała, Anna Banaś

Katedra i Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne

— studium przypadku

Obsessive-compulsive disorder — a case study

STRESZCZENIE

W niniejszej pracy opisano przypadek 40-letniej cho-

rej hospitalizowanej z powodu zaburzenia obsesyj-

no-kompulsyjnego ze współistniejącym rozsianym

organicznym uszkodzeniem ośrodkowego układu

nerwowego. Celem pracy jest przedstawienie kon-

cepcji organicznego podłoża rozwoju obsesji i kom-

pulsji. W badaniu SPECT naczyń mózgowych u cho-

rej uwidoczniono deficyty przepływów. Rezonans

magnetyczny mózgowia nie wykazał zmian. Przepro-

wadzone badania psychologiczne ujawniły cechy

organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu

nerwowego. W badaniu neurologicznym widoczne

były obustronne objawy piramidowe i pozapirami-

dowe.

vealed the blood flow deficits. Brain magnetic reso-

nance imaging revealed no pathological changes. The

neuropsychological tests presented the features of

the organic central nervous system lesion. The neu-

rological examination presented the existence of the

both-sided pyramidal and extra-pyramidal symptoms.

Key words: obsessive-compulsive disorders, mood

and personality disorders, disseminated central

nervous system lesion

Wstęp

Chociaż obsesje i kompulsje towarzyszą ludz-

kości od początku dziejów, historia nozografii psychia-

trycznej tego zaburzenia jest krótka i sięga 1877 roku,

gdy Carl Westphal, na posiedzeniu Berlińskiego To-

warzystwa Psychologii Medycznej, wygłosił referat

na temat zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD,

obsessive-compulsive disorders ) [1].

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne zalicza się

w Klasyfikacji ICD-10 ( International Classification of

Disorders — tenth edition ) do zaburzeń nerwico-

wych. Nazwa „natręctwo” pochodzi od łacińskiego

słowa obsidere — oblegać [2]. Zaburzenia obsesyj-

no-kompulsyjne są znacznie częstsze, niż do niedaw-

na sądzono. W publikacjach z lat 50. XX wieku moż-

na znaleźć wskaźniki rozpowszechnienia na pozio-

mie 0,05%. Jednak na podstawie pierwszego duże-

go badania US National Epidemiology Catchment

Area ujawniono, że ryzyko zachorowania na OCD

w ciągu życia wynosi 2,5% [3], a około 80% zdrowych

osób miewa uporczywie nawracające myśli, wyobra-

żenia lub też odczuwa przymus kilkakrotnego po-

wtórzenia jakiejś czynności, na przykład sprawdze-

nia, czy drzwi zostały dobrze zamknięte [4]. Zabu-

Słowa kluczowe: zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne,

zaburzenia nastroju i osobowości, rozsiane

uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego

ABSTRACT

A case of a patient, aged 40, hospitalised with the

diagnosis of obsessive-compulsive disorder with the

coexisting disseminated organic central nervous sys-

tem lesion has been described. The aim of this paper

is to present the concept of the organic background

of obsessive-compulsive disorder. Brain SPECT re-

Adres do korespondencji:

lek. Katarzyna Jakuszkowiak

Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych

Katedra Chorób Psychicznych

ul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsk

tel. (058) 341 76 57, (058) 349 26 50, faks (058) 349 27 48

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (1): 33–36

www.psychiatria.med.pl

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1

rzenia obsesyjno-kompulsyjne stają się również istot-

ne ze względu na swój przewlekły, zmienny prze-

bieg oraz możliwość powodowania inwalidztwa tych

chorych.

Dolegliwości te występują równie często

u mężczyzn i u kobiet [3]. Pacjent czuje, że musi wyko-

nać pewną czynność, a jednocześnie próbuje się temu

opierać, zdaje sobie sprawę z absurdalności własne-

go zachowania, nie odczuwa satysfakcji z wykony-

wanej wielokrotnie czynności, ale w związku ze

zmniejszeniem napięcia, które towarzyszy danemu

zachowaniu, przynajmniej przez chwilę odczuwa ulgę.

Pacjenci unikają sytuacji, które mogłyby wyzwalać

natręctwa. Kompulsje są zjawiskiem powszechnym,

za patologię uważa się je, gdy chory cierpi z ich po-

wodu, gdy zakłócają mu normalne życie czy nawet

uniemożliwiają pracę i są źródłem niepokoju [2].

U dzieci od 2. do 8. roku życia i w okresie po-

kwitania kompulsje mogą występować w ramach

prawidłowego rozwoju [5]. Problem natręctw od

wieków opisywano w dziełach literackich, a najbardziej

znanym przykładem jest szekspirowska Lady Makbet,

która obsesyjnie myła ręce w celu zmycia z nich krwi.

O etiologii natręctw po raz pierwszy wypowiedział

się lekarz Benedict Morel w połowie XIX wieku. Uwa-

żał on, że natręctwa wiążą się z patologią okolic

podstawy mózgu. Wielu lekarzy zaliczało zespół ob-

sesyjno-kompulsyjny do zaburzeń czynnościowych

typu psychastenii. Przekonanie takie panowało w lite-

raturze medycznej do połowy XX wieku [6]. Freud

opisał charakter typu analnego, zwany inaczej cha-

rakterem natręctw — dostrzegł bowiem związek

między cechami charakteru a wychowaniem dziecka

kładącym silny nacisk na zachowanie czystości w pro-

cesie wypróżniania się. Do kategorii osób obdarzo-

nych takim charakterem Freud zaliczał ludzi upar-

tych, porządnych, oszczędnych, wcześnie przyzwy-

czajanych do czystości. Według psychoanalityków,

dzięki objawom natręctw za pomocą mechanizmów

obronnych ze sfery świadomości zostają wyelimino-

wane uczucia przykre, groźne, wywołujące strach,

na przykład: wstyd, poczucie winy, lęk przed karą,

impulsy agresywne, seksualne. Bardzo często pacjent

opowiada w wywiadzie o mało uczuciowych, ,,zim-

nych” rodzicach, którzy ograniczali ekspansywne

potrzeby dziecka [7]. Zespół OCD jest obecnie zali-

czany przez niektórych autorów do schorzeń neu-

ropsychologicznych — u chorych z OCD występują

zmiany strukturalne i czynnościowe w określonych

rejonach mózgu, stwierdzane między innymi za po-

mocą badań neuroobrazowych mózgu [6].

Diagnostyka tego zespołu jest trudna, ponie-

waż chorzy niechętnie opowiadają o swoich dolegli-

wościach, które często mają charakter intymny. Szcze-

gólnie obsesje religijne, bluźniercze wiążą się z ogrom-

nym cierpieniem dla pacjentów. Zespół zaburzeń

obsesyjno-kompulsyjnych często współistnieje z in-

nymi zaburzeniami psychicznymi i neurologicznymi,

takimi jak: schizofrenia, depresja, uzależnienie od al-

koholu, choroba Parkinsona, pląsawica Huntingto-

na, choroba Sydenhama, choroba Tourette’a. Istot-

nym elementem OCD jest lęk, który nasila się przy

próbie przeciwstawiania się stereotypowym działa-

niom. Sytuacje wyzwalające lęk nasilają natręctwa

ruchowe i myślowe [6]. W badaniach genetycznych

przeprowadzonych wśród chorych z OCD wykazano

rodzinne występowanie zaburzeń; ich częstość u bliź-

niąt monozygotycznych wynosi 53–87% [6].

Głównym neuroprzekaźnikiem związanym z pa-

togenezą OCD jest serotonina, a także dopamina.

Wykazano również związek OCD z infekcją paciorkow-

cową [6].

Opis przypadku

Chora, lat 41, urodzona o czasie, bez powikłań

okołoporodowych. Rodzice mają wykształcenie śred-

nie. Matka leczy się z powodu cukrzycy typu 2, ojciec

ma arytmię. Pacjentka ma dwie siostry. Jedna z sióstr

mieszka z rodziną, druga za granicą. Siostry mają

wyższe wykształcenie, są nauczycielkami. W rodzi-

nie nie występowały choroby psychiczne. Pacjentka

dobrze wspomina dzieciństwo. Skarży się jedynie, że

matka w stosunku do niej była surowa, pacjentka

czuła, że nie dorównuje matce, nie potrafi gotować

czy piec tak jak ona. W szkole podstawowej chora

uczyła się dobrze. W szkole średniej również nie miała

problemów z nauką. Następnie ukończyła studium

policealne ekonomiczne i podjęła pracę jako refe-

rent do spraw ekonomicznych. W 1990 roku dostała

wypowiedzenie z pracy. Bardzo się tym przejęła, ca-

łymi dniami płakała, była przygnębiona, miała myśli

o bezsensie życia. Zwolniono ją z pracy, ponieważ

wszystkie czynności wykonywała wolno, ze wzglę-

du na wystąpienie natręctw, które po raz pierwszy

pojawiły się nieco wcześniej (pod koniec lat 80.).

Sprawdzała wtedy po kilka razy, czy dobrze wypeł-

niła dokumenty. W pracy była zwykle podenerwo-

wana, miała często uczucie kołatania serca, ucisku

w klatce piersiowej. W tym okresie trafiła pierwszy

raz do psychiatry. Oprócz natręctw dokuczały jej tiki

nerwowe twarzy i kończyn dolnych oraz dolegliwo-

ści depresyjne, które pacjentka wiąże z utratą pracy.

Przyjmowała: klomipraminę, fluoksetynę, moklobe-

mid, haloperidol, paroksetynę, risperidon. Po lekach

czuła się zmęczona, osłabiona. Nie jest przekonana

www.psychiatria.med.pl

Katarzyna Jakuszkowiak i wsp., Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne — studium przypadku

do stosowania farmakoterapii. Odbyła kilka wizyt

u bioenergoterapeuty, po których na krótko poczuła

się nieco lepiej. Kilka lat temu była też badana przez

neurologa, który zalecił jej karbamazepinę, ale chora

odstawiła lek, twierdząc, że czuje się po nim źle.

Pozostaje od lat pod kontrolą psychiatry. Zażywała

przez 2 lata haloperidol 1 mg/d. Z powodu nasilenia

natręctw pacjentka w ostatnim czasie poczuła się

bezradna, przygnębiona, często płakała, miała myśli

o bezsensie życia, o tym, że ciężko jej żyć z taką cho-

robą, często odczuwała wewnętrzny niepokój. U pa-

cjentki nie występują zaburzenia snu, apetyt ma do-

bry. Wszystkie czynności wykonuje po kilka razy,

sprawdza, czy wyłączyła światło, wiele razy myje ręce,

układa rzeczy w szafie w określonym porządku wie-

le razy. Zajmuje jej to kilka godzin dziennie. Zawsty-

dzona mówi, że boi się używać ostrych przedmio-

tów, na przykład noża czy nożyczek, ponieważ oba-

wia się, że mogłaby się skaleczyć. Matka gotuje obia-

dy, przygotowuje posiłki. W stosunku do chorej była

zawsze bardzo wymagająca i nadopiekuńcza. Pa-

cjentka nie utrzymuje kontaktów towarzyskich. Ca-

łymi dniami nic nie robi, rodzina wyręcza ją w pra-

cach domowych, ale czuje się już zmęczona i znie-

cierpliwiona dolegliwościami pacjentki. W ocenie

stanu psychicznego stwierdzono nieznacznie obni-

żenie nastroju i napędu psychoruchowego. Chora jest

prawidłowo i wszechstronnie zorientowana. Funk-

cje poznawcze utrzymują się w normie. Inteligencja

oceniana za pomocą badania orientacyjnego wyda-

je się być w normie. Pacjentka przeczy obecności

omamów, urojeń nie wypowiada. Tok myślenia cho-

rej nie ma cech rozkojarzenia. Wypowiedzi pacjentki

są rozwlekłe, drobiazgowe. Afekt chorej jest dosto-

sowany, zauważalnie stępiały. Od lat pacjentka ma

stereotypowe myśli na temat wykonywanych czyn-

ności życia codziennego, dokuczają jej kompulsje,

ma przymus kilkakrotnego powtarzania wszystkich

wykonywanych czynności. Boi się używać ostrych

przedmiotów. Łaknienie w normie, sen jest niezabu-

rzony. Okresowo występują myśli o bezsensie życia,

obecnie pacjentka nie wypowiada myśli samobój-

czych. Aktywność złożona jest obniżona. Osobowość

bez cech rozpadu struktury, zubożała. Rozpoznanie:

zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, myśli i czynno-

ści natrętne mieszane F42.2, organiczne zaburzenie

osobowości F07.0, ajchmofobia.

W badaniu neurologicznym stwierdzono bar-

dzo szerokie szpary powiekowe i niepełny zakres

ruchów gałek ocznych do boków. Słabsze działanie

nerwu VII lewego (centralnego), sporadyczne ruchy

mimowolne ust. Pacjentka nieprawidłowo ustawia

lewą kończynę górną, w palcach dłoni występują

ruchy mimowolne typu grubych drżeń, wygórowa-

ne są odruchy ścięgniste i okostnowe. W kończy-

nach dolnych występują wygórowane polikinetycz-

ne odruchy kolanowe, obecne odruchy podeszwo-

we, toniczne. Wnioski z badania neurologicznego:

objawy rozsianego uszkodzenia ośrodkowego ukła-

du nerwowego — obustronne objawy piramidowe

i pozapiramidowe. Wskazania do badania rezonan-

su magnetycznego (MRI, magnetic resonance ima-

ging ). Wnioski z badania EEG: zapis o nieco przy-

spieszonej czynności podstawowej, nie zawiera cech

patologii. Rezonans magnetyczny mózgowia: obraz

struktur mózgowia w badaniu MRI prawidłowy.

Układ komorowy nieposzerzony, ustawiony pośrod-

kowo. Badanie SPECT naczyń mózgowych: pole upo-

śledzonej perfuzji okolicy przedczołowej górnej le-

wej (14%) oraz okolicy czołowej górno-przedniej

(11–15%). Poza tym obraz w normie. Wnioski: le-

wopółkulowa niedostateczność perfuzji mózgowej

okolicy czołowo-przedczołowej. Wnioski z badania

psychologicznego: w testach Benton-Bender wyka-

zano cechy organicznego uszkodzenia ośrodkowe-

go układu nerwowego.

Skala obsesji i kompulsji Yale-Brown: 44 pkt.

Nie jest to skala diagnostyczna, ale służy do oceny

nasilenia dolegliwości i skuteczności leczenia cho-

rych z OCD [8–10]. Zastosowane leczenie: początko-

wo włączono fluoksetynę 60 mg, w związku z bra-

kiem efektów leczniczych i złą tolerancją leku zmie-

niono go na fluwoksaminę 200 mg i po 4 tygodniach

w celu potencjalizacji jej działania włączono jeszcze

olanzapinę 10 mg. Dodatkowo stosowano wspiera-

jące rozmowy terapeutyczne i oddziaływania beha-

wioralne. Uzyskano częściową poprawę stanu psy-

chicznego chorej w zakresie nastroju i aktywności;

pacjentka zaczęła się wypowiadać bardziej sponta-

nicznie, zmniejszyło się zaleganie afektu, dolegliwo-

ści lękowe, kompulsje i obsesje uległy częściowej

redukcji. W skali Yale-Brown chora uzyskała po le-

czeniu 48 pkt.

Omówienie

Dotychczas w badaniu MRI nie stwierdzono jed-

noznacznie specyficznych zmian strukturalnych u cho-

rych z OCD, potwierdzających jego wyłącznie biolo-

giczne podłoże. U pacjentów z OCD występują praw-

dopodobnie nieprawidłowości w zakresie aktywno-

ści w połączeniach neurologicznych, obejmujących

korę oczodołowo-czołową, zakręt obręczy i jądro

ogoniaste [11].

We współczesnym piśmiennictwie psychiatrycz-

nym przede wszystkim podkreśla się biologiczne

www.psychiatria.med.pl

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1

uwarunkowania OCD. Należy jednak pamiętać, że

jego powstawanie można w pełni zrozumieć, stosu-

jąc holistyczne podejście do człowieka, uwzględnia-

jące czynniki zarówno biologiczne, jak i psychospo-

łeczne, gdyż, podobnie jak wiele innych zaburzeń

psychicznych, OCD jest heterogenną grupą zaburzeń

o różnym podłożu. Ten typ myślenia reprezentuje

neuropsychoanaliza, a Eric R. Kandel otrzymał za swą

koncepcję neuroprzekaźnictwa Nagrodę Nobla w dzie-

dzinie Fizjologii i Medycyny w 2000 roku [12].

Powyższy przypadek jednakże stanowi popar-

cie tezy o raczej biologicznym podłożu OCD. Pacjent-

ka, mimo braku zmian w tak dokładnym badaniu, ja-

kim jest MRI, wykazywała daleko odbiegające od nor-

my zmiany w neurologicznym badaniu lekarskim oraz

badaniu psychologicznym (Benton-Bender). W jej

przypadku nie stwierdzono również obciążenia czyn-

nikami środowiskowymi. Opisany przykład pokazu-

je jednak, jak nieprecyzyjnymi badaniami w psychia-

trii są badania neuroobrazowe, niebędące w stanie

do końca wskazać ewidentnego podłoża zaburzeń.

Badanie SPECT okazało się w tym przypadku bar-

dziej czułym badaniem niż MRI. Niniejsza praca po-

twierdza biologiczny biegun mieszanej natury OCD,

a autorzy reprezentują model myślenia holistycz-

nego w psychiatrii.

Opisany przypadek wydał się autorom szcze-

gólnie interesujący, gdyż, jak wiadomo, OCD mogą

mieć różne podłoże. Przypadek opisanej pacjentki

jest dowodem na to, że przyczyną choroby było po-

ważne organiczne uszkodzenie mózgu, które znala-

zło swój wyraz w stanie psychicznym pacjentki, ba-

daniach SPECT, psychologicznym i neurologicznym.

Nie wolno jednak nie uwzględniać ewentualnych

czynników psychologicznych.

PIŚMIENNICTWO

1. Jenike M.A., Asberg M. Understanding obsessive-compulsive

disorder (OCD). Hogrefe & Huber Publishers, 1991.

2. de Silva P., Rachman S. Nerwica natręctw. Warszawa 1994.

3. Karno M., Golding J., Sorenson S., Burnam M.A. The Epide-

miology of Obsessive Compulsive Disorder in Five US Commu-

nities. Arch. Gen. Psychiatry 1988; 49: 1094–1099.

4. Kokoszka A. Zaburzenia nerwicowe. Kraków 1998: 67.

5. Goodman R., Stephen S. Psychiatria dzieci i młodzieży. Wro-

cław 2000: 114.

6. Pilaczyńska E., Rybakowski J. Psychiatria, t. II. Zespół natręctw.

Wrocław 2002: 454–455.

7. Kutter P. Współczesna psychoanaliza. Gdańsk 2000; 89: 102–103.

8. Goodman W.K., Rasmussen S.A., Price L.H., Mazure C., Henin-

ger G., Charney D. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Sca-

le (Y-BOCS). Cz. 1. Development use and reliability. Arch. Gen.

Psychiatry 1989; 46: 1006–1011.

9. Goodman W.K., Rasmussen S.A., Price L.H., Mazure C., Henin-

ger G., Charney D. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Sca-

le (Y-BOCS). Cz. 2. Validity. Arch. Gen. Psychiatry 1989; 46:

1012–1016.

10. Kiejna A., Grzesiak M. Skala pomiaru nasilenia obsesji i kom-

pulsji Yale-Brown (Y-BOCS). Postępy Psychiatrii i Neurologii

1997; 6: 309–324.

11. Rauch S.L., Jenike M.A. Neurobiological models of obsessive-

-compulsive disorder. Psychosomatics 1993; 34: 20–29.

12. Kandel E.R. Biology and the Future of Psychoanalysis: A New

Intellectual Framework for Psychiatry Revised. Am. J. Psychia-

try 1999; 4: 505–524.

www.psychiatria.med.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: