Potencjały wywołane w diagnostyce stwardnienia rozsianego3.pdf

ISSN 17345251

Potencja³y wywo³ane w diagnostyce

stwardnienia rozsianego

Ma³gorzata Zieliñska

Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego w £odzi

STRESZCZENIE

Potencja³y wywo³ane (EP, Evoked Potentials ) dzieli siê na wzrokowe

potencja³y wywo³ane (VEP, Visual Evoked Potentials ), somatosen-

soryczne potencja³y wywo³ane (SSEP, Somatosensory Evoked Po-

tentials ), s³uchowe potencja³y wywo³ane z pnia mózgu (BAEP, Brain

Auditory Evoked Potentials ) i ruchowe potencja³y wywo³ane po sty-

mulacji magnetycznej (MEP, Motor Evoked Potential ). Najwiêksze zna-

czenie w diagnostyce stwardnienia rozsianego (SM, Sclerosis Multi-

plex ) ma badanie VEP, co wynika z faktu, ¿e nerwy wzrokowe (n. II)

nale¿¹ do miejsc zajêtych najwczeniej i najczêciej. W ocenie VEP,

poza wyd³u¿eniem latencji P 100 , zwraca siê uwagê na obni¿enie am-

plitudy poni¿ej 5 m V , zmieniony kszta³t odpowiedzi, ró¿nicê latencji

miêdzyocznej lub brak odpowiedzi. Czêstoæ zmian VEP jest ró¿na,

siêga nawet 96%. S³uchowe potencja³y wywo³ane z pnia mózgu po-

zwalaj¹ na obiektywn¹ ocenê nerwu s³uchowego i pnia mózgu. Czê-

stoæ zmian w BAEP siêga 3382%, w tym dotyczy 20% chorych

bez objawów zajêcia pnia mózgu.

Somatosensoryczne potencja³y wywo³ane rejestruje siê znad kory

czuciowej, po dra¿nieniu nerwu obwodowego bodcem elektrycznym,

przy czym pobudzenie rozchodzi siê wzd³u¿ sznurów tylnych do za-

krêtu zarodkowego kory czuciowej. Orodkowy czas przewodzenia

(CCT, Central Condution Time ) jest bardziej czu³ym wskanikiem ni¿

okrelanie poszczególnych latencji.

Czêstoæ nieprawid³owych SSEP siêga 84% u chorych z objawami

czuciowymi i ponad 50% u pacjentów bez takich zaburzeñ; SSEP

wskazuj¹ na czêste umiejscowienie plak w rdzeniu szyjnym. Rucho-

we potencja³y wywo³ane po stymulacji magnetycznej to badanie nie-

inwazyjne, w którym poprzez stymulacjê na poziomie kory i rdzenia

mo¿na oceniæ drogi piramidowe oraz czas ruchowego przewodzenia

orodkowego (CMCT, Central Motor Conduction Time ). Zmiany MEP

dotycz¹ 84% chorych z klinicznie pewnym SM. Ze wszystkich EP

najbardziej przydatne w diagnostyce stwardnienia rozsianego s¹ MEP,

jednak rozpowszechnienie tej metody jest jeszcze zbyt ma³e.

S³owa kluczowe: stwardnienie rozsiane, potencja³y wywo³ane,

stymulacja magnetyczna

Wstêp

Potencja³y wywo³ane (EP, Evoked Potentials ) to

elektryczne odpowiedzi orodkowego uk³adu ner-

wowego (OUN), które powstaj¹ z opónieniem kil-

kukilkudziesiêciu sekund po zadzia³aniu bodca

na swoisty receptor. W ich zapisie ocenia siê la-

tencjê, amplitudê i kszta³t odpowiedzi. Latencja to

czas opónienia odpowiedzi w stosunku do bod-

ca, mierzony w milisekundach (ms). Zale¿y ona od

miejsca przy³o¿enia bodca, po³o¿enia generatora

potencja³ów wywo³anych oraz liczby synaps, przez

które musi przenikn¹æ impuls. Amplitudê odpo-

wiedzi mierzy siê w miliwoltach (mV), a kszta³t

odpowiedzi jest oceniany w porównaniu ze wzor-

cem. Wyró¿nia siê potencja³y wywo³ane krótkiej

latencji, które powstaj¹ w orodkach podkorowych

i w pierwotnych orodkach recepcyjnych kory mó-

zgowej i pojawiaj¹ siê w czasie do 30 ms. Charak-

teryzuje je niska amplituda oraz stabilnoæ laten-

cji, interlatencji i wielkoci odpowiedzi. Z kolei po-

tencja³y o redniej latencji, trwaj¹ce 3070 ms, s¹

generowane przez pierwotne i dodatkowe pola re-

cepcyjne kory mózgowej i wykazuj¹ wiêksz¹ zmien-

noæ. Zmienne potencja³y o d³ugiej latencji powsta-

j¹ce w orodkach kojarzeniowych kory mózgowej

Adres do korespondencji: dr med. Ma³gorzata Zieliñska

Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego

ul. Kopciñskiego 22, 90153 £ód

tel.: +48 (0 42) 677 66 89

e-mail: tomziel0@poczta.onet.pl

Polski Przegl¹d Neurologiczny 2005, tom 1, 3, 106113

Wydawca: Wydawnictwo Via Medica

106

www.ppn.viamedica.pl

Ma³gorzata Zieliñska, Potencja³y wywo³ane w diagnostyce stwardnienia rozsianego

rejestruje siê w czasie 70500 ms po bodcu . Po-

tencja³y wywo³ane dzieli siê tak¿e na mózgowe, po-

tencja³y pnia mózgu i rdzeniowe. Nieprawid³owy

obraz EP wynika z uszkodzenia na drodze od re-

ceptora do kory mózgu. Wprowadzenie kryteriów

diagnostycznych przez Posera i wsp. [1] w 1983 ro-

ku, uwzglêdniaj¹cych potencja³y wywo³ane, utrwa-

li³o ich znaczenie w diagnostyce stwardnienia roz-

sianego (SM, Sclerosis Multiplex ).

Z klinicznego punktu widzenia nieprawid³owa

odpowied wywo³ana umo¿liwia lokalizacjê uszko-

dzenia oraz mo¿e wykazaæ istnienie podklinicznych

ognisk demielinizacyjnych, co stanowi podstawê do

przeklasyfikowania przypadków prawdopodobnego

SM do klinicznie pewnego. Niew¹tpliwymi zaleta-

mi EP s¹: nieinwazyjnoæ, czu³oæ, powtarzalnoæ

oraz ³atwy sposób wykonania. Ograniczeniem ich

wartoci jest ma³a swoistoæ. Badania porównaw-

cze u¿ytecznoci diagnostycznej EP ró¿ni¹ siê

w zale¿noci od stosowanych kryteriów klinicz-

nych oraz dowiadczenia poszczególnych orod-

ków, co powoduje du¿¹ rozpiêtoæ uzyskiwanych

wyników [2].

W diagnostyce SM stosuje siê:

wzrokowe potencja³y wywo³ane (VEP, Visual

Evoked Potentials );

somatosensoryczne potencja³y wywo³ane (SSEP,

Somatosensory Evoked Potentials );

s³uchowe potencja³y wywo³ane z pnia mózgu

(BAEP, Brain Auditory Evoked Potentials );

ruchowe potencja³y wywo³ane po stymulacji

magnetycznej (MEP, Motor Evoked Potentials ).

rozsiane uwzglêdnia siê przede wszystkim wy-

d³u¿enie latencji za³amka P 100 . Zwraca siê tak¿e uwagê

na obni¿enie amplitudy poni¿ej 5 mV, zmieniony

kszta³t odpowiedzi, zwykle polegaj¹cy na posze-

rzeniu kompleksu NPN, ró¿nicê latencji i ampli-

tud miêdzyocznych, ewentualnie brak odpowiedzi.

Czu³oæ VEP w wykrywaniu uszkodzeñ dróg wzro-

kowych jest wysoka, jednak nie pozwala jedno-

znacznie wypowiedzieæ siê o etiologii zmian [3].

W fazie ostrej pozaga³kowego zapalenia nerwu II

dochodzi do obni¿enia amplitudy odpowiedzi,

a nawet zaniku potencja³u (ryc. 1). Opónienie la-

tencji P 100 jako nastêpstwo pozaga³kowego zapale-

nia nerwu II utrzymuje siê d³ugo, mimo ust¹pienia

objawów klinicznych [4]. wiadczy to o stacjonar-

nym okresie procesu demielinizacji i dotyczy rów-

nie¿ 7080% chorych z niemymi klinicznie zmia-

nami w nerwie wzrokowym. Jeli dodatkowo am-

plituda odpowiedzi VEP jest obni¿ona, przemawia

to za znacz¹cym ubytkiem w³ókien osiowych.

U pacjentów ze stwardnieniem rozsianym frekwen-

cja zmian VEP jest ró¿na; w zaawansowanych sta-

diach choroby siêga nawet 96% i wykazuje siln¹

korelacjê z innymi testami paraklinicznymi. Czê-

stoæ rejestrowanych zaburzeñ wzrasta zazwyczaj

wraz z czasem trwania choroby. Zmiany VEP maj¹

charakter sta³y, gdy¿ normalizacja zapisów w okre-

sach remisji choroby dotyczy zwykle nie wiêcej ni¿

5% pacjentów. Nieprawid³owoci w VEP mog¹ po-

twierdzaæ wieloogniskowy charakter schorzenia,

zw³aszcza w przypadkach spastycznego niedow³a-

du koñczyn dolnych [5].

Wzrokowe potencja³y wywo³ane

Praktyczne znaczenie w diagnostyce stwardnie-

nia rozsianego ma badanie VEP, poniewa¿ nerwy

wzrokowe (n. II) nale¿¹ do miejsc najwczeniej

i najczêciej zajêtych. Odwracalny wzorzec czarno-

-bia³ej szachownicy jest wywietlany z czêstotli-

woci¹ 12 Hz. Urednion¹ odpowied odbiera siê

w punkcie O z , z kory wzrokowej p³atów potylicz-

nych. Elektroda odniesienia jest po³o¿ona w okoli-

cy czo³owej przedniej F z , a uziemiaj¹ca w punk-

cie C z , wed³ug miêdzynarodowego schematu 10

20. Potencja³ kszta³tem przypomina literê V, rza-

dziej literê W. Zwykle jest trójfazowy, sk³ada

siê z: za³amka ujemnego N 75 , rejestrowanego z ak-

sonów do warstwy ziarnistej kory wzrokowej; za-

³amka dodatniego P 100 , odzwierciedlaj¹cego czyn-

noæ neuronów kory wzrokowej, czyli komórek

piramidowych i gwiadzistych du¿ych, oraz z za-

³amka N 145 wyra¿aj¹cego depolaryzacjê kory mó-

zgowej. W ocenie VEP u chorych na stwardnienie

S³uchowe potencja³y wywo³ane pnia mózgu

Bodziec dwiêkowy klick jest krótkim, trwa-

j¹cym 100 ms impulsem, o natê¿eniu 6070 dB po-

wy¿ej progu s³uchowego, podawanym za pomoc¹

s³uchawek, który powoduje powstawanie serii fal

przemieszczaj¹cych siê przez pieñ i korê mózgow¹.

Wywo³ane potencja³y s³uchowe dzieli siê na wcze-

sne, rednie i póne. Potencja³y póne pochodz¹

z pól s³uchowych kory mózgowej i s¹ analizowane

w czasie do 500 ms po bodcu. Potencja³y o red-

niej latencji, pochodz¹ce z pierwotnej kory s³ucho-

wej, ujawniaj¹ siê w czasie do 50 ms [6].

Podczas badania wczesnych potencja³ów s³ucho-

wych, zwanych pniowymi, elektrody odbiorcze

umieszczane s¹ nad wyrostkami sutkowatymi

punkty A 1 , A 2 , elektroda odniesienia w punkcie C z .

S³uchowe potencja³y wywo³ane z pnia mózgu re-

jestruje siê jako 57 za³amków, zgodnych z kolej-

nymi strukturami ipsilateralnej drogi s³uchowej

w pniu mózgu, przy czym ocenie jest poddawanych

www.ppn.viamedica.pl

107

Polski Przegl¹d Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 3

Rycina 1. VEP brak potencja³u wzrokowego jako wynik pozaga³kowego zapalenia prawego nerwu wzrokowego u chorego na stward-

nienie rozsiane; droga wzrokowa lewa zapis prawid³owy

pierwszych 5 za³amków. Pochodz¹ce z obwodowej

czêci drogi s³uchowej za³amki I i II ujawniaj¹ siê

po 2 i 3 ms; za³amek III o czasie utajenia oko³o

4 ms jest generowany w mocie przez neurony

j¹der limakowych i j¹der oliwki górnej, IV za³amek

o latencji 5 ms pochodzi z j¹der oliwki górnej i j¹der

wstêgi bocznej. Za³amek V o latencji 6 ms jest gene-

rowany w górnym mocie lub w ródmózgowiu.

Za³amki IV i V czêsto nachodz¹ na siebie. Za³amek

VI o latencji 78 ms prawdopodobnie wi¹¿e siê

z cia³em kolankowatym bocznym, a VII, pojawiaj¹-

cy siê po 9 ms, pochodzi z pierwotnej kory s³ucho-

wej. Najbardziej sta³ymi za³amkami s¹ I, III, V. Ba-

daj¹c BAEP, ocenia siê: latencjê fal I, III, V, interla-

tencjê IV odzwierciedlaj¹c¹ czas przewodzenia od

proksymalnej czêci nerwu s³uchowego do górnej

czêci mostu, interlatencjê IIIV reprezentuj¹c¹ prze-

wodnictwo w górnym pniu oraz interlatencjê IIII,

która odpowiada przewodzeniu w pniu dolnym,

a tak¿e amplitudê fal I, III, V oraz stosunek amplitu-

dy V do I i morfologiê zapisu (ryc. 2).

Powy¿sza metoda pozwala na obiektywn¹ oce-

nê nerwu s³uchowego i pnia mózgu, a ponadto

umo¿liwia lokalizacjê ognisk, którym nie towa-

rzysz¹ objawy kliniczne. Wyd³u¿enie latencji za-

le¿y od demielinizacji drogi s³uchowej w pniu

mózgu. Poza tym u chorych na SM stwierdza siê:

obni¿enie stosunku amplitudy V/I, brak za³amka

III, V, wyd³u¿enie ró¿nicy latencji miêdzy za³am-

kami; ponadto mo¿liwa jest obecnoæ jedynie za-

³amka I. Zmian¹ najczêciej stwierdzan¹ w stward-

nieniu rozsianym jest wyd³u¿enie interlatencji

IV (ryc. 3). Czêstoæ zmian w BAEP siêga 3382%,

przy czym dotyczy oko³o 20% chorych bez obja-

wów zajêcia pnia mózgu. Na ogó³ wykazuj¹ one

znaczn¹ zgodnoæ ze stopniem ciê¿koci stanu kli-

nicznego. Mniejsza czêæ nieprawid³owych zapi-

sów BAEP w stwardnieniu rozsianym wynika praw-

dopodobnie z mniejszej d³ugoci dróg s³uchowych

w porównaniu do VEP i SSEP [7, 8]. Mo¿liwoæ

ujawnienia w pniu mózgu ogniska niemego klinicz-

nie wiadczy o wartoci tej metody w diagnostyce

SM. Dotyczy to szczególnie przypadków izolowa-

nego pozaga³kowego zapalenia nerwu II oraz nie-

dow³adu spastycznego koñczyn dolnych.

Somatosensoryczne potencja³y wywo³ane

Somatosensoryczne potencja³y wywo³ane reje-

struje siê znad kory czuciowej, po dra¿nieniu ner-

wu obwodowego bodcem elektrycznym, przy

czym pobudzenie rozchodzi siê wzd³u¿ sznurów

tylnych do zakrêtu zarodkowego kory czuciowej.

Elektroda odbiorcza jest po³o¿ona w punkcie C 3

i C 4 , a elektroda odniesienia w punkcie F z .

Kszta³t i forma zapisu SSEP s¹ dobrze poznane. Sty-

muluj¹c nerw porodkowy w nadgarstku, rejestruje

108

www.ppn.viamedica.pl

Ma³gorzata Zieliñska, Potencja³y wywo³ane w diagnostyce stwardnienia rozsianego

Rycina 2. BAER zapis prawid³owy

Rycina 3. BAER obni¿enie amplitudy za³amków IV, V oraz wyd³u¿enie interlatencji IIIV po stronie lewej u chorego na stwardnienie

rozsiane

www.ppn.viamedica.pl

109

Polski Przegl¹d Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 3

siê odpowied w kszta³cie litery W, z³o¿on¹ z 56 za-

³amków. Dwa pierwsze za³amki, N 20 i P 25 , s¹ sta³e,

rejestruje siê je nad doln¹ czêci¹ zakrêtu zarod-

kowego pochodz¹ z pierwotnej kory czuciowej

i s¹ wykorzystywane do pomiaru latencji, interla-

tencji i amplitudy SSEP. Pozosta³e za³amki, o d³u-

gim czasie utajenia, stanowi¹ rezultat rozchodze-

nia siê pobudzenia do obu pó³kul. Somatosenso-

ryczne potencja³y wywo³ane, które otrzymuje siê

w wyniku dra¿nienia koñczyn dolnych, s¹ analo-

giczne i maj¹ odpowiednio ni¿sze amplitudy i d³u¿-

sze czasy utajenia. Dra¿ni¹c nerw piszczelowy

w okolicy kostki przyrodkowej, otrzymuje siê kom-

pleks 45 za³amków, przy czym pierwszym sta³ym

komponentem jest P 40 , wykorzystywany do oceny

latencji, oraz N 50 s³u¿¹cy do pomiaru amplitudy [9].

Umieszczaj¹c elektrodê aktywn¹ nad C 6 C 7

i elektrodê odniesienia w punkcie C z , uzyskuje siê

potencja³ wywo³any z rdzenia krêgowego (zapis

z dalekiego pola). W koñczynie górnej potencja³

rdzeniowy sk³ada siê z za³amków: N 9 , P 10 (splot bar-

kowy), N 11 (korzenie grzbietowe), N 13 (róg tylny),

N 14 , P 15 (sznury tylne, j¹dro klinowate, wstêga przy-

rodkowa). Do pomiaru latencji, interlatencji oraz

amplitudy istotne znaczenie ma sta³y za³amek N 13 .

Ponadto ocenia siê obwodow¹ prêdkoæ przewo-

dzenia miêdzy elektrod¹ stymuluj¹c¹ a punktem

Erba oraz ró¿nicê latencji miêdzy za³amkami N 10

a N 13 , która odpowiada przejciu potencja³u czu-

ciowego miêdzy splotem barkowym a rdzeniem

szyjnym i u wiêkszoci chorych na SM pozostaje

niezmieniona. W koñczynie dolnej na odpowied

z rdzenia krêgowego sk³adaj¹ siê za³amki: N 8 (dó³

podkolanowy), N 18 (korzenie tylne, ogon koñski)

oraz za³amek N 22 na wysokoci L 1 /T 12 (rogi tylne).

Za³amek N 22 jest punktem odniesienia dla pierw-

szej odpowiedzi korowej P 40 . Na wysokoci C 5 C 7

wytwarzany jest za³amek N 30 , jako wynik przejcia

przez sznury tylne [10].

Orodkowy czas przewodzenia (CCT, Central

Condution Time ) to ró¿nica miêdzy odpowiedzi¹

korow¹ a rdzeniow¹; s³u¿y ocenie przewodzenia

we wstêdze przyrodkowej i drodze wzgórzowo-

-korowej przeciwleg³ej pó³kuli mózgu. Dla nerwu

piszczelowego jest to ró¿nica miêdzy za³amkami

N 22 P 40 , a dla nerwu porodkowego N 13 N 20 .

Orodkowy czas przewodzenia jest bardziej czu-

³ym wskanikiem ni¿ okrelanie poszczególnych

latencji. Podczas dra¿nienia nerwu porodkowego

CCT wynosi oko³o 5,5 ms, a nerwu piszczelowego

oko³o 16 ms (ryc. 4). Kliniczna u¿ytecznoæ SSEP

w stwardnieniu rozsianym polega na wykrywaniu

Rycina 4. SSEP uzyskane po stymulacji nerwów piszczelowych potencja³y korowe prawid³owe

110

www.ppn.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: