Chirurgia W2  14.10.2005

Nowoczesne metody leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego

Drogi żółciowe:

·         wewnętrzne

·         zewnętrzne

Wątroba zbudowana jest z 2 płatów (prawy i lewy) od nich odchodzą przewody żółciowe, które łączą się tworząc przewód wątrobowy wspólny. Przewód wątrobowy wspólny łączy się z przewodem pęcherzykowym, tworząc przewód żółciowy wspólny. Kieruje się on w dół dwunastnicy, gdzie razem z przewodem trzustkowym, przez który płynie sok z trzustki, uchodzi na brodawce dwunastniczej większej (brodawce Vatera). Przez brodawkę Vatera wstrzykiwana jest  żółć do dwunastnicy.

Wątroba produkuje od 1000-1500 ml żółci na dobę.

Skład żółci:

Ø      Woda 90%, barwniki żółciowe, lecytyna, fosfolipidy i kwasy organiczne

Żółć u zdrowego człowieka, która jest stale wytwarzana w wątrobie, jest magazynowana w woreczku żółciowym, do dwunastnicy dostaje się w czasie i po posiłku. W woreczku żółciowym żółć jest 10-krotnie zagęszczona, jest to jedna z przyczyn kamieni (zagęszczenie żółci).

Na kamicę żółciową choruję częściej kobiety ( 4x częściej od mężczyzn).

Głównie schorzenia zaczynają się w wieku średnim, często po 50 roku życia.

Obecność kamieni żółciowych w pęcherzyku żółciowym nie jest jeszcze chorobą.

Rozpoznanie:

USG- kamica wykrywana najczęściej przy okazji innego badania.

Czynniki predysponujące:

·         predyspozycje genetyczne

·         otyłość

·         cukrzyca

·         częste stany zapalne w organizmie

·         młode kobiety w okresie ciąży

Samo wykrycie kamieni nie stanowi problemu, nie jest jeszcze chorobą, jeśli nie daje dolegliwości to się nie leczy.

Związki które tworzą kamienie żółciowe:

·         cholesterol

·         barwniki żółciowe

·         białka

·         domieszki soli wapniowej (wtedy widoczne na zdjęciach RTG)

Kamienie żółciowe różnią się kształtem, wielkością, czasem jest czasem kilka.  Jeśli jest ich dużo a są małe są bardziej niebezpieczne - przy skurczu pęcherzyka dostają się do przewodów żółciowych i to stanowi problem.

Pierwsze objawy:

·         kolka wątrobowa - występuje po obfitym posiłku, po ciężkostrawnych posiłkach. Jest to silny ból zlokalizowany w prawym nadbrzuszu

·         często towarzyszą wymioty

·         nudności

·         ból promieniujący do prawej łopatki

·         temperatura

Nie należy lekceważyć !

Kolkę wątrobową można pomylić z kolką nerkową. Różnicowanie: w kolce nerkowej występuje objaw Goldframa (uderzenie na krawędzi pod łopatką)

Leczenie w warunkach domowych kolki wątrobowej:

·         zostawić w spokoju

·         podać środki p/ bólowe (leki podawane iv Pyralgina 1 amp, Papaweryna, Ketonal; czopki, steroidowe leki p/zapalne)

·         napoić (woda mineralna niegazowana)

·         nie podawać pokarmów

·         jeśli kolka się przedłuża i jest gorączka należy leczyć w szpitalu

Kolka wątrobowa- jeśli zauważymy pożółcenie spojówek to kamyk żółciowy mógł utknąć w przewodach żółciowych..

Najtragiczniejszy obraz gdy kamień utknie w brodawce Vatera ponieważ blokuje wydalanie soków trzustkowych, następuje zarzucanie żółci do trzustki i wtedy powstaje zapalenie.

Stany zapalne pęcherzyka żółciowego

Najczęściej stany zapalne powstają na podłożu kamicy co charakteryzuje się bólem  i temperaturą. Bolesność utrzymuje się kilka dni- konieczność hospitalizacji.

Inne stany zapalne:

Ø      Wodniak pęcherzyka żółciowego- polega na tym, że kamień przedostał się do przewodu i zamyka przewód. W prawym podbrzuszu przy badaniu można wyczuć obły kształt. Jeśli się stwierdzi  taki objaw  powinno się go leczyć nawet jeśli nie daje objawów - by nie doszło do ropniaka.

Ø      Ropniak pęcherzyka – to samo co wodniak tylko, że jest on zakażony.

Ø      Bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego

Chorują: najczęściej kobiety (organizm wyjątkowo osłabiony po ciężkiej chorobie, po odchudzaniu) Jedyne leczenie- usunięcie pęcherzyka

Badania - tomografia komputerowa, RTG

Metody leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego i przewodów żółciowych

Kamica pęcherzyka żółciowego- laparoskopia (niemal wszędzie), gdy są jakieś powikłania albo dużo zrostów – tradycyjne metody.

Po raz pierwszy  w Polsce laparoskopię wykonano w Poznaniu 1991 rok.

Kamica przewodów żółciowych- leczenie endoskopowe (paendoskop wprowadza się do żołądka i dwunastnicy, nacina się brodawkę Vatera; dzięki temu pod ciśnieniem zostaje wypchnięty kamyk); ewentualne leczenie klasyczne.

Nie ma lekarstwa na rozpuszczenie kamieni!!!

Wskazania do operacji:

·         Kamica pęcherzyka żółciowego

·         Niekamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego

Przebieg laparoskopii:

Ø                              Znieczulenie ogólne

Ø                              Instrumentalja

Ø                              Wytworzenie odmy brzusznej

Igła Weresa (po przekłuciu powłok ostrze się zamyka) - po założeniu takiej igły podłancza się insoflator (pompa nadmuchuje jamę brzuszną) ciśnienie do 15 m Bar;  przepływ CO2 20 l/min, 10 l/min.  Po wytworzeniu odmy zakłada się laparoskop (optyka) przez który ogląda się jamę brzuszną .

Toakary - rurki 3 lub 4 przez które wprowadza się narzędzia ( w większości jednorazowe); 3 toakary, laparoskop, akwakoagulator (płyn płuczący miejsca źle widoczne, miejsce jest płukane i odsysane) haczyki, nożyczki- tną i podciągają

Minilaparoskopia - toakary 3-5 mm

Ø      Preparacja pęcherzyka-  trzeba go wyciągnąć, czasem jest to kłopotliwe trzeba wtedy poszerzać otwór.

Zalety zabiegu:

·                                 Nie przetacza się krwi

·                                 Tańczy, krótszy zabieg

·                                 Pacjent po 2 dniach może iść do domu