Resuscytacja noworodka.pdf

Resuscytacja noworodka

Przemysław Sługocki

Instytut Matki i Dziecka

Klinika Intensywnej Terapii

ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa

e-mail: slugocki@post.pl

Motto:

Nikt nie jest tak stary by nie mógł przeżyć jeszcze jednego dnia

(Arystoteles 384-322 p.n.e.)

Resuscytacja jest jednym z tych działań medycznych, w którym można jednocześnie

znaleźć ogrom wiedzy, prostotę algorytmu działania oraz głęboką filozofię i etykę medycyny.

Słowo, którym tak często się posługujemy - resuscytacja - pochodzi od łacińskiego słowa

resuscito , co oznacza “przywracam do świadomości, budzę”. Właśnie w tym słowie zawiera się

cała złożoność i filozofia postępowania resuscytacyjnego. Chociaż doraźnym celem resuscytacji

jest przewrócenie podstawowych czynności życiowych, którymi są oddychanie i

hemodynamicznie wydolna czynność serca, to celem podstawowym, można powiedzieć

strategicznym, jest ochrona centralnego układu nerwowego (CUN). Tak więc skuteczna

resuscytacja, to nie tylko przywrócenie pacjentowi oddechu i krążenia, ale ocalenie przed

uszkodzeniem CUN, a szczególnie jego najdelikatniejszej i najistotniejszej dla naszego

człowieczeństwa części - istoty szarej. Cały schemat działania resuscytacyjnego

podporządkowany jest temu naczelnemu zadaniu - ochronić mózg przed uszkodzeniem. Cel

działania jest jasny i oczywisty, sposób postępowania prosty i klarowny. Tym sposobem

postępowania są procedury postępowania resuscytacyjnego. Każdy lekarz zetknął się z

algorytmem jakim są procedury postępowania resuscytacyjnego, i chyba każdy zadawał sobie

pytanie: “czy to na pewno działa?”. Takie wątpliwości są oczywiste, zwłaszcza gdy porówna się

prostotę działania z dramatem umierającego człowieka. W tym miejscu chcę z całą mocą

podkreślić, że noworodek, nawet ten najmniejszy o masie ciała poniżej 1000 g, jest

człowiekiem. Ten aksjomat jest najważniejszy w rozważaniach o resuscytacji, likwiduje bowiem

sztuczny i niebezpieczny, moim zdaniem, podział na ratowanie noworodków, dzieci i

dorosłych. Wszyscy mają takie samo prawo do życia, różna jest tylko technika ratowania życia.

Zanim zaczniemy szczegółowo analizować procedury i technikę resuscytacji należy

odpowiedzieć sobie na podstawowe pytania. Te pytania są dziecinnie proste: “kto?, kogo?, jak?”.

Proste pytania, trudne odpowiedzi, a w życiu jeszcze trudniejsze decyzje.

Pierwsze pytanie: “KTO?”. W tym miejscu chcę pominąć tryb i schemat szkolenia

personelu, trening na manekinie i kwestie organizacyjne, bowiem ten temat powinien stać się

przedmiotem oddzielnego wykładu. Chcę ograniczyć się do podstawowych zasad działania

zespołu, które są kluczem do przeprowadzenia skutecznej resuscytacji. Po pierwsze, w chwili

każdego porodu na sali porodowej zawsze powinna znajdować się jedna osoba wyszkolona w

prowadzeniu resuscytacji noworodka. Jest niedopuszczalne, by osoba ta była dostępna jedynie

“na wezwanie”, bowiem opóźnienie przybycia i prowadzenie resuscytacji przez niewyszkolony

personel będzie miało fatalne skutki. Jeżeli oczekiwany lub przewidywany jest poród wysokiego

ryzyka, obowiązkowa jest wcześniejsza obecność całego zespołu. Do przeprowadzenia

sprawnej i skutecznej resuscytacji zespół resuscytacyjny musi składać się przynajmniej z dwóch

osób. Jedna do prowadzenia oddechu zastępczego i jeśli to konieczne wykonania intubacji,

druga do monitorowania stanu noworodka i, w razie konieczności, prowadzenia masażu serca.

Obecność trzeciej osoby staje się nieodzowna, jeżeli konieczna jest kaniulacja żyły i podawanie

leków. W przypadku porodów mnogich na każde rodzące się dziecko, musi być przewidziany

taki sam zespół. Pierwszym i podstawowym obowiązkiem zespołu resuscytacyjnego jest

wcześniejsze, a więc przedporodowe, zapoznanie się z czynnikami ryzyka niedotlenienia

noworodka i na tej podstawie przewidywanie ewentualnej resuscytacji. Niektóre najważniejsze

czynniki ryzyka niedotlenienia przedstawia tabela 1. Obowiązującą zasadą przedporodowej

analizy czynników ryzyka, jeśli występują, jest: “Przygotuj się na większe kłopoty, niż w tej

chwili sądzisz”.

Drugim bardzo ważnym obowiązkiem zespołu resuscytacyjnego jest sprawdzenie i

przygotowanie wcześniej skompletowanego sprzętu. Za przygotowanie sprzętu musi być

odpowiedzialna jedna konkretna osoba. Taki schemat organizacyjny zapewnia największą

sprawność i skuteczność działania.

Kolejne pytanie: “KOGO?”. Jeżeli przyjrzeć się statystykom to 2-3% wszystkich

noworodków wymaga działań resuscytacyjnych, a 6-10% wzmożonej obserwacji i działań

wspierających w okresie adaptacyjnym. Te wskaźniki dramatycznie rosną, gdy przyjrzymy się

grupie noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała (<1500 g), a jeszcze bardziej, gdy

analizuje się grupę noworodków ze skrajnie małą masą urodzeniową (<1000 g).

Trzecie pytanie będące tematem tego wykładu brzmi: “JAK?”. Opracowany w latach

sześćdziesiątych schemat resuscytacji pozostał, w swych generalnych założeniach,

niezmieniony. Jednak co kilka lat dokonują się zmiany wpływające na poprawę skuteczności

i, co ważniejsze, bezpieczeństwa pacjenta. Zmian dokonuje się pod wpływem aktualnych

osiągnięć nauki na forum szerokich gremiów. Niejednokrotnie proponowane zmiany wydają

się nieistotnym retuszem, jednak zawsze ich celem jest poprawa wyników resuscytacji i

rokowania co do dalszego rozwoju w myśl zasady primum non nocere . Niekiedy zmiany są

bardzo istotne. Taką istotną zmianą w schemacie resuscytacji noworodka było zaniechanie

stosowania bolusów stężonego roztworu wodorowęglanu sodu. Obserwacja zwiększonej liczby

wylewów około-dokomorowych u noworodków z małą masą urodzeniową i powiązanie tej

obserwacji z faktem podawania tzw “sody” doprowadziła do istotnej zmiany w wydawać by się

mogło trudnym do zmienienia schemacie. Warto też powiedzieć, że schemat i wytyczne

resuscytacji określane są mianem zaleceń bądź wskazówek (guidelines). Słowo to jest o tyle

ważne, że działania oparte są na schemacie, jednak te najtrudniejsze decyzje, decyzje etyczne,

nie mogą być ujęte w sztywne ramy schematu. Ostatnie zalecenia są wynikiem wieloletnich

prac i analiz, a ukazały się w roku 2000. Najistotniejszą innowacją jest wprowadzenie klinicznej

interpretacji klas zaleceń (tabela 2). Ten sposób oceny zaleceń resuscytacyjnych pozwala na

jasne i jednoznaczne ustosunkowanie się do proponowanych działań.

Tabela 1. Wybrane czynniki ryzyka niedotlenienia noworodka

Czynniki przedporodowe & Cukrzyca u matki

& Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą

& Przewlekłe choroby matki (krążeniowe, oddechowe,

neurologiczne, endokrynologiczne, nerkowe)

& Infekcja u matki

& Krwawienie w drugim lub trzecim trymestrze ciąży

& Porody przedwczesne w wywiadzie

& Wcześniejsze zgony płodów lub noworodków

& Wady wrodzone płodu

& Wielo- lub małowodzie

& Ciąża przenoszona

& Ciąża mnoga

& Farmakoterapia u matki (rezerpina, beta-blokery, leki

przeciwpadaczkowe)

& Uzależnienia matki (alkohol, leki, narkotyki)

Czynniki okołoporodowe & Cięcie cesarskie (nagłe lub planowane)

& Poród przedwczesny

& Nieprawidłowe położenie płodu

& Wcześniejsze (>18 godzin) odejście płynu owodniowego

& Chorioamnionitis

& Smółka w płynie owodniowym

& Przedłużający się poród (>24 godzin) i przedłużony

(>2 godzin) drugi okres porodu

& Przodujące łożysko i przedwcześnie odklejające się

łożysko

& Wypadnięcie pępowiny

& Bradykardia i zaburzenia rytmu serca płodu

& Stosowanie opioidów u matki (<4 godziny) przed

porodem

& Znieczulenie ogólne matki

& Zaburzenia tętna płodu

Tabela 2. Kliniczna interpretacja klas zaleceń resuscytacyjnych

Klasa zalecenia

Interpretacja

Klasa I

Działania zalecane w każdym przypadku, bezpieczne, standard

postępowania

Klasa IIa

Działania zalecane, bezpieczne, standard postępowania lub

działanie z wyboru

Klasa IIb

Działania zalecane, bezpieczne, pozastandardowe (optymalne lub

alternatywne)

Klasa nieokreślona

(dyskutowana)

Działania wymagające dalszych badań, niewystarczająco

udokumentowane, aby je rekomendować

Klasa III

Działania niezalecane, nieudowodnione korzyści, postępowanie

może być szkodliwe

Wracając do wcześniejszego pytania “JAK?”, należy wcześniej wyjaśnić podstawowe relacje

i schematy. Podstawową relacją jest relacja “lekarz, pacjent, leczenie”. Lekarz prowadzi

obserwację pacjenta będącą niezwykle skomplikowaną analizą ogromnej ilości informacji.

Analiza ta jest z definicji niedoskonała z powodu niepełności danych, konieczności

prowadzenia szybkiego działania i stresu, jakiemu poddany jest nawet najlepiej wyszkolony

zespół. Analiza i wynikające z niej decyzje, a następnie działania dotyczą pacjenta w stanie

zagrożenia życia. Lekarz, kierując się imperatywem czynienia dobra, musi podjąć

niepowtarzalną decyzję ratowania życia jedynego i niepowtarzalnego w swoim rodzaju żywego

organizmu. Bardzo ważne jest, by prowadząc szkolenia zespołów resuscytacyjnych, wzbudzić

pozytywną motywację i uświadomić ludziom właściwy schemat dokonywania obserwacji,

podejmowania decyzji i prowadzenia działań resuscytacyjnych. Właściwą kolejnością

postępowania w działaniach resuscytacyjnych jest następująca sekwencja:

obserwacja

decyzja

działanie

obserwacja

→

Cały schemat resuscytacji składa się właśnie z ciągu takich sekwencji.

Kolejnym bardzo ważnym zagadnieniem jest to, jakie objawy będą obserwowane i oceniane,

a więc jakie parametry będą podstawą naszej decyzji i działania. Powszechnie używana do

oceny stanu noworodka punktowa skala Apgar nie jest podstawą decyzji rozpoczęcia

resuscytacji i dalszych decyzji w czasie prowadzenia działań resuscytacyjnych. Ocena

noworodka w skali Apgar dokonywana jest w 1 minucie, a następnie w 5 minucie po urodzeniu

i takie opóźnienie oceny wiąże się z opóźnieniem podjęcia decyzji działania, co ma szczególne

znaczenie w przypadku stanu bezpośredniego zagrożenia życia noworodka. Należy się też

krytycznie odnieść do oceny w skali Apgar noworodków z bardzo małą i skrajnie małą

urodzeniową masą ciała (VLBW, ELBW). Szybkie rozpoczęcie resuscytacji zmniejsza ryzyko

niepowodzenia i trudności w dalszym postępowaniu, oraz zmniejsza ryzyko uszkodzenia CUN.

Obserwacja i ocena dziecka opiera się na trzech następujących objawach:

Oddech

Czynność serca

Kolor skóry

Właśnie te trzy objawy, a nie punktacja wg skali Apgar, są podstawą oceny, podejmowania

decyzji i działań resuscytacyjnych.

Bezpośrednio po urodzeniu schemat postępowania przedstawia się następująco:

1. Zabezpiecz noworodka przed utratą ciepła .

Noworodka należy umieścić pod promiennikiem ciepła na materacyku stanowiska

resuscytacyjnego (uprzednio nagrzanego) i osuszyć z płynu owodniowego używając ciepłych

(uprzednio ogrzanych) pieluch lub delikatnego ręcznika. Te czynności nie mogą trwać dłużej

niż kilka sekund. Stanowisko resuscytacyjne musi pozwalać na swobodny dostęp do dziecka

z trzech stron. Osuszenie noworodka rozpocząć należy od głowy, przez tułów do nóżek.

Zużyte do osuszenia pieluchy lub ręcznik należy usunąć z bezpośredniej bliskości ciała

noworodka tak, by kontakt z mokrym materiałem nie ochładzał ciała dziecka. Takie

postępowanie ma bardzo ważne znaczenie dla noworodków VLBW i ELBW, a więc tych

szczególnie narażonych na utratę ciepła i hipotermię. Pocieranie skóry noworodka ma też

dodatkowe znaczenie jako czynnik stymulujący oddychanie. W myśl zaleceń 2000 należy

bezwzględnie unikać hipertermii (zwłaszcza głowy) jako czynnika szczególnie

niebezpiecznego i destrukcyjnego (klasa III). Proponowana przez niektórych autorów

izolowana hipotermia głowy zaliczona została do klasy nieokreślonej i nadal jest

dyskutowane protekcyjne działanie izolowanej hipotermii mózgu w przypadku jego

niedotlenienia.

2. Udrożnienie górnych dróg oddechowych .

To działanie polega na właściwym ułożeniu dziecka i odessaniu wydzieliny. Pozycja na

plecach z delikatnie odgiętą głową jest pozycją

właściwą. Zalecane jest ułożenie w pozycji

Trendelenburga pod kątem 10-15 stopni

(rysunek 1). Zarówno nadmierne odgięcie jak i

przygięcie głowy będzie powodem niedrożności

dróg oddechowych (rysunek 2). Bezpośrednio po

prawidłowym ułożeniu należy noworodka odessać.

W pierwszej kolejności należy odessać wydzielinę

z jamy ustnej, a następnie z nosa. Taka kolejność

odsysania zapewnia usunięcie z górnych dróg

Rysunek 1

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: