urazy klatki piersiowej.doc

MEDYCZNE CZYNNOŚCI RATUNKOWE

ćwiczenia z dn. 20.03.2010

TEMAT: URAZY KLATKI PIERSIOWEJ

Wprowadzenie:

·          uraz klatki piersiowej może powstać w wyniku urazu tępego lub penetrującego

·          jedynie 15% - 20% wszystkich urazów klatki piersiowej wymaga zaopatrzenia chirurgicznego jako ostatecznego leczenia

·          pozostałe urazy mogą być dobrze zaopatrzone prostymi metodami (np. drenaż jamy opłucnej).

Urazy penetrujące (drążące):

·          ciało obce przeszywa klatkę piersiową

·          wnika do klatki piersiowej uszkadza znajdujące się w niej organy

·          rana stwarza warunki do napływu powietrza do jamy opłucnej

·          pęcherzyki płucne wypełnione krwią nie uczestniczą w wymianie gazowej

Urazy tępe:

·          wektor siły dla urazów tępych jest mniej bezpośredni

·          siła uderzenia przyłożona do ściany klatki piersiowej jest przenoszona na organy wewnętrzne

·          fala uderzeniowa może rozerwać tkankę płucną i naczynia krwionośne

·          może doprowadzić do krwawienia do pęcherzyków płucnych

Epidemiologia:

·          obrażenia klatki piersiowej stanowią ogółem 3 – 4% wszystkich obrażeń ciała

·          dotyczą one głównie ludzi młodych do 50 roku  życia i przede wszystkim mężczyzn (85% przypadków)

·          25% zgonów pourazowych spowodowanych jest obrażeniami klatki piersiowej

·          50% pacjentom po urazie wielomiejscowym towarzyszy obrażenie klatki piersiowej

·          66% chorych którzy umierają z powodu obrażeń klatki piersiowej dociera żywych do SOR

·          tzw. pourazowe zgony wczesne (30 minut do 3 godz) bardzo często są następstwem tamponady serca, odmy prężnej, ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych

Podział obrażeń klatki piersiowej:

1.        Obrażenia bezpośrednio zagrażające życiu

·          niedrożność dróg oddechowych

·          prężna odma opłucnowa

·          tamponada serca

·          duża otwarta odma opłucnowa

·          wiotka klatka piersiowa

·          masywne krwawienie do jamy opłucnej

2.        Obrażenia potencjalne śmiertelne

·          stłuczenie płuca

·          stłuczenie serca

·          uszkodzenie aorty

·          rozerwanie przepony

·          rozerwanie tchawicy/oskrzela

·          urazy przełyku

Podział obrażeń klatki piersiowej w oparciu o dominujący objaw chorobowy:

1.        BÓL

·          stłuczenie

·          krwiaki

·          złamania żeber

·          otarcia naskórka

·          powierzchowne rany

2.        NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

·          otwarta odma opłucnowa

·          zamknięte odma opłucnowa

·          odma opłucnowa z nadciśnieniem (wentylowa)

·          krwiak opłucnej

·          wiotka klatka piersiowa

·          stłuczenie płuca

3.        NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA + KRWOTOK

·          pęknięcie przepony

·          rozerwanie tchawicy

·          rozerwanie oskrzeli

4.        KRWOTOK + ZAKAŻENIE

·          rozerwanie płuca

·          uszkodzenie serca

·          uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych

·          uszkodzenie przełyku

Wszystkie czynniki uszkadzające klatkę piersiową mogą prowadzić do niedotlenienia i kwasicy.

NIEDOTLENIENIE I KWASICA

·          uszkodzenie dróg oddechowych

·          stłuczenie płuc

·          zaleganie wydzieliny

·          upośledzenie kaszlu

·          zmniejszenie ruchów oddechowych

·          zmniejszenie wymiany gazowej

·          zmniejszenie utlenienia krwi

·          utrata krwi

·          stłuczenie serca

·          zmniejszenie rzutu serca

·          zmniejszenie zwrotnego napływu krwi

ODMA OPŁUCNOWA

ODMA ZEWNETRZNA                                      ODMA WEWNĘTRZNA

ODMA ZAMKNIĘTA                     ODMA OTWARTA        ODMA ZAMKNIĘTA

ODMA ZWYKŁA          ODMA PRĘŻNA

ZAMKNIĘTA ODMA OPŁUCNOWA

·          powstaje w wyniku zassania powietrza do jamy opłucnej i wzrostu ciśnienia, a miejsce połączenia ze środowiskiem zewnętrznym ulega zamknięciu na skutek obkurczenia się kanału rany

·          jednorazowe przedostanie się powietrza do jamy opłucnej

·          zwykle dobrze tolerowana

·          rozpoznanie – RTG

Leczenie:

-         odbarczenie odmy poprzez zastosowanie drenażu ssącego

-         dren wprowadzony do jamy opłucnej w II międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej

-         przy współistnieniu złamania licznych żeber ze względu na ryzyko powstania krwiaka dren grubszy wprowadzony w  linii pachowej środkowej (V międzyżebrze)

ODMA OPŁUCNOWA Z NADCIŚNIENIEM (zastawkowa/wentylowa)

– prężna odma opłucnowa –

·          powstaje na skutek uszkodzenia mniejszego bądź większego oskrzela

·          mechanizm „zastawkowy” – płuco po stronie przeciwnej do odmy jest uciśnięte przez przemieszczone śródpiersia. Przy przekroczeniu ciśnienia w jamie opłucnej > 20cm H2O – znacznie zaburzenie spływu krwi żylnej

·          z każdym oddechem rośnie ciśnienie w jamie opłucnowej po stronie uszkodzenia, powodując do uciśnięcia płuca po stronie odmy, następnie dalszy wzrost ciśnienia powoduje przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową

Obraz kliniczny:

·          ostra duszność

·          sinica

·          pobudzenie, lęk, niepokój

·          tachykardia i tachypnoe

·          spadek BP

·          przesunięcie tchawicy

·          ciche tony serca

·          osłuchowo: ściszenie lub brak szmeru pęcherzykowego

·          opukowo: wypuk bębenkowy

·          oglądanie: wdechowe ustawienie i brak ruchów oddechowych połowy klatki piersiowej po stronie odmy

Leczenie:

·          jak najszybsze odbarczenie odmy prężnej w II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej

·          drenaż ssący

OTWARTA ODMA OPŁUCNOWA

·          mechanizm penetrujący

·          „zasysająca” rana klatki piersiowej

·          zaznaczone utrudnienie wentylacji

·          z reguły duża rana

·          nasilenie objawów jest wprost proporcjonalne do wielkości ubytku w ścianie klatki piersiowej

Leczenie:

·          opatrunek Ashermana, który działa jak zastawka płatowa

·          ew. opatrunek trójstronny, w ten sposób tworzy się mechanizm zastawkowy

Każda odma opłucnowa powinna być zdrenowana, przed wykonaniem intubacji dotchawiczej i podjęciem sztucznej wentylacji, a także gdy planowany jest transport chorego !!!

ROZEDMA PODSKÓRNA

·          w niektórych przypadkach odmy opłucnej, gdy dochodzi do perforacji opłucnej ściennej, część powietrza z jamy opłucnowej przemieszcza się do tkanki podskórnej

·          rozpoznanie: na podstawie badania fizykalnego (charakterystyczne trzeszczenia pęcherzyków powietrza pod skórą)

·          leczenie zachowawcze; w przypadku obecności odmy opłucnowej – drenaż jamy opłucnowej

KRWIAK JAMY OPŁUCNOWEJ (hemothorax)

·          krwiak opłucnej powstaje na skutek gromadzenia się krwi wynaczynionej z naczyń międzyżebrowych, tętnicy piersiowej wewnętrznej, tętnic podobojczykowych w jamie opłucnowej

·          przyczyny: mechanizm tępy lub penetrują klatki piersiowej

·          najczęstszą przyczyną powstania krwiaka opłucnej jest uszkodzenie tętnicy międzyżebrowej przez ostry odłam złamanego żebra

·          krwiakowi płucnej często towarzyszy odma opłucnowa (hemopneumothorax)

·          źródło krwawienia do jamy opłucnowej:

~    płuco (naczynia niskociśnieniowe) – mała intensywność krwawienia

~    uszkodzenie naczyń ściany klatki piersiowej – średnia intensywność krwawienia

~    wnęka płuca – krwawienie bardzo intensywne

·          stan kliniczny pacjenta i postępowanie lecznicze zależy od dynamiki krwawienia i ilości utraconej krwi oraz indywidualnej reakcji chorego na uraz

·          podstawą rozpoznania jest dokładne badanie pacjenta:

...