grzbiet.doc

Okolice grzbietu

Dzieli się na okolicę kręgową dawniej zwaną okolicą pośrodkową która ku dołowi przechodzi w okolicę krzyżową (regio sacralis), i parzyste okolice boczne grzbietu (regiones dorsi laterales*). W skład okolicy bocznej, idąc od góry ku dołowi, wchodzą okolice: nadłopatkowa (regio suprascapularis*), łopatkowa (regio scapularis), podłopatkowa (regio infrascapularis) i lędźwiowa (regio lumbalis s. lumbaris).

Okolica kroczowa (regio perinealis) składa się z części przedniej — okolicy moczowo-płciowej (regio urogenitalis), w obrębie której otwiera się przewód moczowo-płciowy, oraz z części tylnej — okolicy odbytowej (regio analis), w obrębie której leży odbyt. Obie te części przedziela linia międzykulszowa łącząca guzy kulszowe. Część okolicy moczowo-płciowej, która zawiera zewnętrzne części płciowe, ma nazwę okoli­cy sromowej

MIEDNICA JAKO CAŁOŚĆ

Miednica (pelvis) stanowi pierścień kostny, zbudowany z dwóch kości miednicznych, kości krzyżowej i guzicznej. Górną część miedni­cy określa się jako miednicę większą dolną zaś jako miednicę mniejszą. W miednicy większej wyróżnia się trzy ściany: tylną — utworzoną przez odcinek lędźwio­wy kręgosłupa i boczne — utworzone przez talerze kości biodrowych. Tylną ścianę miednicy mniejszej tworzy kość krzyżowa i guziczna, ściany boczne — kości kulszowe i części kości biodrowych, przednią zaś— kości łonowe i spojenie łonowe. Granicę pomiędzy miednicą większą a mniejszą zaznacza kresa graniczna, która biegnie wzdłuż grzebienia kości łonowej oraz kresy łukowatej, a następnie przechodzi po bocznej części kości krzyżowej między jej powierzchnią miedniczną a podstawą i kończy się na wzgórku. Przej­ście miednicy większej w mniejszą na poziomie kresy granicznej na­zywa się otworem górnym miednicy. Otwór dolny miednicy ograni­czony jest gałęziami kości kulszowych i łonowych, więzadłami krzyżowo-guzowymi i wierzchołkiem kości guzicznej.

Gałęzie przeciwległych kości kulszowych i ich przednie przedłuże­nia, gałęzie dolne przeciwległych kości łonowych, zbiegają się z przo­du w spojeniu łonowym, tworząc w całości tzw. łuk łonowy. Kąt zawarty między gałęziami dolnymi kości łonowych nosi nazwę kąta podłonowego i wykazuje dużą zmienność uzależnioną od płci.

Płaszczyzny i wymiary miednicy mniejszej

Płaszczyzna wchodu miednicy leży na poziomie górnego otworu miednicy. Wymiary płaszczyzny wchodu:

a) wymiar poprzeczny (diameter transversa)\ największa od­ległość między dwoma punktami kresy granicznej, mierzona w pła­szczyźnie czołowej wynosi 13,5 cm;

b) wymiar skośny (diameter obliqua)\ odległość stawu krzyżo-wo-biodrowego od wyniosłości biodrowo-łonowej strony przeciwległej — 12,5 cm;

c) sprzężna anatomiczna (conjugata anatomica)\ odległość wzgórka od górnego brzegu spojenia łonowego, mierzona w pła­szczyźnie pośrodkowej — 11,5 cm.

Płaszczyzna próżni miednicy przechodzi przez połowę wysokości spojenia łonowego, przez środek panewki stawu biodrowego i pomię­dzy II a III kręgiem krzyżowym.

Płaszczyzna cieśni miednicy przechodzi przez najniższy punkt spojenia łonowego, przez końce kolców kulszowych i przez wierzcho­łek kości krzyżowej.

Płaszczyzny wychodu miednicy przednia i tylna -— biegną przez dolny brzeg spojenia łonowego, przez guzy kulszowe i przez wierzchołek kości guzicznej. Granicę pomiędzy tymi płaszczyznami stanowi linia przeprowadzona przez szczyty guzów kulszowych.

Wymiary otworu dolnego miednicy:

a) wymiar prosty (diameter recta); odległość wierzchołka kości guzicznej od wierzchołka łuku łonowego wynosi 9,5—12,5 cm;

b) wymiar poprzeczny (diameter transversa)\ odległość mię­dzy guzami kulszowymi wynosi 11 cm.

Podane wielkości stanowią przeciętne wymiary miednicy żeńskiej. U mężczyzny wielkości te są o 1—1,5 cm mniejsze.

Wymiary miednicy większej:

a) odległość międzygrzebieniowa, czyli największa sze­rokość miednicy; największa odległość między grzebieniami biodro­wymi wynosi 28 29 cm;

b) odległość międzykolcowa; odległość między kolcami biodrowymi przednimi górnymi wynosi 25 26 cm;

c) szerokość międzykrętarzowa; największa odległość między krętarzami większymi 31—32 cm;

d) sprzężna zewnętrzna; odległość wierzchołka wyrostka kolczystego V kręgu lędźwiowego od górnego brzegu spojenia łono­wego 18—21 cm.

Oś miednicy (axis pelvis) stanowi linia krzywa, powstała z połączeń środkowych punktów wszystkich wymiarów prostych. Linia ta prze­biega na ogół równolegle do krzywizny kości krzyżowej.

Pochylenie miednicy

W pionowej postawie ciała miednica jest pochylona w stosunku do poziomu, płaszczyzna wchodu miednicy tworzy zatem z płaszczyzną poziomą kąt pochylenia miednicy (inclinatio pelvis) przecięt­nej wielkości 65°. Położenie to jest zmienne zależnie od płci (u kobiet kąt pochylenia jest większy) i od postawy ciała.

Różnice płciowe miednicy

W miednicy męskiej talerze kości biodrowych są wyższe, wzgórek silniej wypuklony, spojenie łonowe wysokie, kąt podłonowy ostry, odległość guzów kulszowych mniejsza, kość krzyżowa węższa i bar­dziej wklęsła, a płaszczyzna wchodu mniejsza.

W miednicy żeńskiej talerze kości biodrowych są bocznie bardziej rozstawione, wzgórek bardziej płaski, spojenie łonowe niskie, kąt podłonowy rozwarty, odległość guzów kulszowych większa, kość krzyżowa szersza i bardziej płaska, a płaszczyzna wchodu większa, o kształcie poprzecznie owalnym.

Staw krzyżowo-biodrowy

Połączenie kości miednicznych z kością krzyżową nosi nazwę sta­wu krzyżowo-biodrowego (art. sacroiliaca). Kości tworzące staw mają powierzchnie uchowate (facies auriculares) pokryte chrząst­ką włóknistą, pod której warstwą na kości krzyżowej leży jeszcze warstwa chrząstki szklistej. Między chrząstkami stawowymi leży wą­ska szczelina stawowa. Torebka stawowa składa się z krótkich włó­kien, łączących brzegi powierzchni stawowych. Powierzchnie stawo­we są nierówne i miejscami powiązane ze sobą włóknami. Jednak te powiązania kości byłyby niedostateczne dla utrzymania ciężaru tuło­wia i kończyn górnych oraz zapobieżenia dalszemu wklinowaniu się kości krzyżowej między kości miedniczne. Kość krzyżowa jest jeszcze jak gdyby zawieszona w tym stawie na bardzo mocnych więzadłach krzyżowo-biodrowych grzbietowych, nieco słabszych brzusznych i krzyżowo-biodrowych międzykostnych. Jest więc to połączenie ela­styczne, zmniejszające wstrząsy przenoszone z miednicy na kręgos­łup.

Więzadła krzyżowo-biodrowe brzuszne (ligg. sacroi­liaca ventralia), słabsze od grzbietowych, łączą od przodu kość krzy­żową z kością miedniczną. Silne więzadła krzyżowo-biodro­we międzykostne (ligg. sacroiliaca interossea) wypełniają głębo­ki zachyłek między guzowatością biodrową kości miednicznej i kości krzyżowej. Pasma więzadłowe biegną od kości biodrowej skośnie ku dołowi i środkowi, tworząc zawieszenie kości krzyżowej. Są one pokryte więzadłami krzyżowo-biodrowymi grzbietowymi (ligg. sacroiliaca dorsalia), które biegną mniej skośnie i tworzą dłuż­sze pęczki włókien.

Wzmocnienie stawu stanowią również więzadła biodrowo-lędźwiowe (ligg. iliolumbalia). Silne te więzadła łączą wy­rostki żebrowe IV i V kręgu lędźwiowego z powierzchnią podstawną kości krzyżowej talerzem kości biodrowej i częścią tylną grzebienia biodrowego.

W stawie krzyżowo-biodrowym są możliwe pewne ruchy dokoła osi poprzecznej. Na przekroju strzałkowym widać wyraźnie, że część nad-krzyżowa kręgosłupa opiera się na podstawie kości krzyżowej jak na ramieniu krótszym dźwigni, którą stanowi oś długa tej kości. Dzię­ki temu wierzchołek kości krzyżowej ma tendencję do oddalania się od osi miednicy. Dla wzmocnienia stawu i zapobieżenia zbytniej jego ruchomości istnieją dwa więzadła: krzyżowo-guzowe i krzyżowo-kolcowe.

Więzadło krzyżowo-guzowe (lig. sacrotuberale) rozpoczy­na się na zbliżonych do siebie brzegach kości krzyżowej i biodrowej. Włókna biegną ku dołowi i bokowi, dochodząc do guza kulszowego. Część włókien biegnie po brzegu przyśrodkowym kości kulszowej, tworząc wyrostek sierpowaty (proc. falciformis), który prze­chodzi w powięź zasłonową.

Więzadło krzyżowo-kolcowe rozpoczy­na się na brzegach kości krzyżowej i guzicznej, leżąc głębiej od wię­zadła krzyżowo-guzowego. Biegnie do kolca kulszowego. Oba więza­dła ograniczają otwór kulszowy większy i mniejszy, zamykając odpowiednie wcięcia kości kulszowej Wymienione więzadła wzmacniają staw krzyżowo-biodrowy, nie pozwalając na odchylanie się wierzchołka kości krzyżowej od tyłu. Jednak pewna ruchomość kości krzyżowej dokoła osi poprzecznej ist­nieje, co ma duże znaczenie przy porodzie.

W przednio-bocznej ścianie miednicy mniejszej leży błona za­słonowa (membrana obturatoria). Przyczepia się ona do brzegów otworu zasłonionego. Przy jej górnym przyczepie zostaje wolny k a -nał zasłonowy (canalis obturatoriuś), przez który z miednicy wy­chodzą nerw i naczynia zasłonowe.

Spojenie łonowe

Kości miedniczne są bezpośrednio połączone ze sobą spojeniem ło­nowym (symphysis pubica), dzięki któremu pierścień kostny miedni­cy jest zamknięty od przodu. Powierzchnia stawowa każdej kości jest pokryta chrząstką szklistą. Między tymi powierzchniami znajduje się krążek międzyłonowy (discus interpubicuś) zbudowany z chrząstki włóknistej. Włókna jej przebiegają w różnych kierunkach — poprzecznie, skośnie krzyżując się ze sobą, względnie łukowato. Te ostatnie zaokrąglają dolny brzeg spojenia, tworząc wie żądło łukowate łonowe (lig. arcuatum pubis). Włókna poprzeczne górnym spojeniu tworzą więzadło łonowe górne (lig. pubicum superius), które promieniuje ku bokom.

W krążku międzyłonowym powstaje zwykle pionowa szczelinowata jamka, wykazująca dużą zmienność osobniczą.

Spojenie łonowe podlega siłom zgniatającym, rozrywającym lub ścinającym, zależnie od pozycji.

NARZĄDY MIEDNICY MNIEJSZEJ

W miednicy mniejszej znajdują się: miedniczna część moczowodu (p. Przestrzeń zaotrzewnowa), pęcherz moczowy, część cewki moczo­wej zarówno męskiej, jak i żeńskiej, niektóre narządy płciowe mę­skie, znaczna część układu płciowego żeńskiego i końcowy odcinek jelita grubego. Z narządów miednicy pęcherz moczowy jest położony najbardziej do przodu. Leży on ku tyłowi od spojenia łonowego. U mężczyzny bezpośrednio za nim znajdują się pęcherzyki nasienne oraz

bańki nasieniowodów, dalej zaś odbytnica, która od tyłu sąsiaduje z kością krzyżową i z kością guziczną. Poniżej pęcherza moczowego znajduje się gruczoł krokowy, „przebity" przez sterczowy odcinek cewki moczowej, oraz przewody wytryskowe powstałe z połączenia przewodu wydalającego pęcherzyków nasiennych z nasieniowodem.

U kobiety pomiędzy pęcherz moczowy a odbytnicę wsunięta jest macica i pochwa. Bocznie zaś leżą parzyste jajowody oraz jajniki.

Przednią ścianę pęcherza moczowego oddziela od spojenia łonowe­go tzw. przestrzeń załonowa, tylną zaś ścianę odbytnicy od kości krzyżowej i guzicznej — przestrzeń zaodbytnicza. Obie te przestrze­nie wypełnione są tkanką łączną.

Otrzewna przedniej ściany brzucha przechodzi bezpośrednio na górną powierzchnię trzonu pęcherza moczowego. Otrzewna, schodząc ku dołowi z tylnej powierzchni pęcherza, przemieszcza się u męż­czyzny na odbytnicę i wstępuje ku górze. Wytwarza się w ten sposób w miednicy mniejszej zagłębienie odbytniczo-pęcherzo-we (excavatio rectovesicaliś).

U kobiet stosunki te są odmienne ze względu na mieszczącą się w miednicy mniejszej macicę, która leży między pęcherzem a odbytni­cą. Otrzewna tworzy tu dwa zagłębienia. W przejściu otrzewnej z pę­cherza moczowego na macicę powstaje zagłębienie pęcherzo-wo-maciczne (excavatio vesicouterina), w przejściu zaś z macicy na odbytnicę — zagłębienie odbytniczo-maciczne. To zagłębienie schodzi niżej od poprzedniego i sąsiaduje ze sklepieniem tylnym pochwy.

Dno miednicy mniejszej

Jama brzuszna, sięgająca do miednicy mniejszej, jest zamknięta od dołu warstwami mięśni i powięzi. Ograniczenie to powinno być silne i odporne, gdyż z jednej strony dno dźwiga ciężar trzew jamy brzusz­nej, z drugiej zaś jest częścią składową tłoczni brzusznej, wytwarzają­cej ciśnienie śródbrzuszne.

Dno miednicy mniejszej zamyka otwór dolny miednicy (apertura pelvis inferior), zwany również przez położników płaszczyz­ną wychodu. Płaszczyzna ta nie jest powierzchnią płaską, a składa się właściwie z dwóch płaszczyzn ustawionych względem siebie pod ką­tem. W postawie pionowej najniższymi punktami płaszczyzny wycho­du są guzy kulszowe. Jeżeli połączymy je linią prostą, to podzielimy płaszczyznę wychodu na dwa trójkąty o wspólnej podstawie. Wierz­chołkiem przedniego będzie brzeg dolny spojenia łonowego, a wierz­chołek trójkąta tylnego stanowi szczyt kości guzicznej. Trójkąt przed­ni skierowany jest ku dołowi i nieco ku przodowi, podczas gdy tylny jest zwrócony ku tyłowi i nieco ku dołowi.

Otwór dolny miednicy zamykają mięśnie i powiezie, stanowiące przeponę miednicy (diaphragma pelviś). Opisany trójkąt przedni jest ponadto zasłonięty od zewnątrz przeponą m o c z o -wo-płciową (diaphragma urogenitale). W ten sposób w części przedniej płaszczyzny wychodu miednicy istnieje podwójna warstwa mięśniowa.

Rzut otworu dolnego miednicy na powierzchnię ciała określa oko­licę kroczową (regio perinealis), nazywaną również kroczem w szerszym znaczeniu. Właściwe krocze (perineum) stanowi część tkanek odpowiadająca powierzchni ograniczonej od tyłu odbytem, od przodu częściami płciowymi zewnętrznymi, po bokach bruzdami płciowo-udowymi.

Przepona miednicy

Przeponę miednicy, zamykającą jej otwór dolny, tworzą dwa mię­śnie: m. dźwigacz odbytu i m. guziczny. Mięśnie obu stron łączą się ze sobą w linii środkowej, pozostawiając szczelinę, przez którą prze­chodzi odbytnica i cewka moczowa, a u kobiet również pochwaMięsień dźwigacz odbytu (m. levator ani) jest mięśniem płaskim parzystym. Oba mięśnie połączone mają kształt zbliżony do szerokiego lejka, którego zwężona część obejmuje odbytnicę. Jego przyczep stały leży na kościach miednicy i biegnie od powierzchni tylnej spojenia łonowego i gałęzi górnej kości łonowej do kolca kul-szowego. Między tymi przyczepami kostnymi odchodzi on od wzmoc­nionego pasma powięzi zasłonowej, zwanego łukiem ścięgni-stym m. dźwigacza odbytu (arcus tendineus m. levatoris ani), dochodząc czasami aż do poziomu kanału zasłonowego. Włókna mięśniowe biegną od przodu ku dołowi i tyłowi, zbiegając się w linii środkowej. Najdłuższe z nic...