Patofizjologia - ściąga (comic-4).doc

ENDOKRYNOLOGIA:

Podwzgórze: uwalnia hormony z przysadki mózgowej.

Z przysadki mózgowej uwalniane są hormony tropowe:

- przedni płat: GH, ACTH, TSH, LH, FSH,

GUZY PRZYSADKI:

- w 90% przypadków rozpoznanie guza przysadki mozna ustalić w oparciu o typowy obraz kliniczny i wyniki badań hormonalnych.

- u pacjentów z guzem przysadki stwierdza się najczęściej:

Prolactinoma 32%

Acromegalia 25%

Choroba Cushinga 24%

Guzy hormonalnie nieczynne 7%

PROLAKTYNA:

TRH - zwiększa wydzielanie

DOPAMINA - hamuje wydzielanie

Duże stężenie PRL hamuje wydzielanie GnRH - nie dopuszcza do jajeczkowania

PROLACTINOMA: najczęstszy guz przysadki

- OBJAWY: nieregularna miesiączka, brak miesiączki, niepłodność, często mlekotok, otyłość, PMS u kobiet, u mężczyzn zmniejszenie libido i impotencja

- niekorzystny wpływ na kości (hipogonadyzm)

- gdy duże gruczolaki - objawy: wzrost ciśnienia śródczaszkowego

- rozpoznanie pewne, gdy stężenie prolaktyny w surowicy > 200 mg/ml

- norma do 20 mg/ml u kobiet i do 15 mg/ml u mężczyzn

- przy mniejszym wzroście - prolactinoma, niedoczynność tarczycy, stres, niewydolność nerek, leki

AKROMEGALIA: Nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu u dorosłych.

OBJAWY: bóle glowy, zaburzenia widzenia, prognatyzm, przerost chrząstki nosa, wzrost tkanek głównych obwodowych części szkieletu, wydatne fałdy nosowo - wargowe, zmiany skórne, osteoartopatia, powiększenie narządów miąższowych, nadciśnienie, cukrzyca,

NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYSADKI:

- niedobór jednego lub kilku hormonów wzrostu

- przyczyny: poporodowa martwica przysadki (zespół Sheehana), nieczynne hormonalnie guzy przysadki, guzy okolicy podwzgórzowo - przysadkowej, urazy, autoagresja.

KARŁOWATOŚĆ PRZYSADKOWA:

PRZYCZYNY: idiopatyczna, uwarunkowana genetycznie, guz, naświetlanie czaszki, karłowatość LArona

- Spadek lub brak hormonu wzrostu i niedobór gonadotropin.

OBJAWY: niski wzrost, niedorozwój płciowy, rozwój umysłowy prawidłowy, gromadzenie tkanki tłuszczowej w nadbrzuszu, okrągłe policzki, cofnięty podbródek, krótki nos.

MOCZÓWKA PROSTA: diabetes insipidus

- Jest to stan chorobowy, będący następstwem niedoboru wazopresyny (hormon antydiuretyczny, adiuretyna, ADH)

- PODZIAŁ ETIOLOGICZNY: objawowe: (guzy okolicy podwzórzowo - przysadkowej, urazy, choroby z zapaleniem mózgu i opon), samoistne: (przypadki o nieustalonej etiologii), rzadko uwarunkowane genetycznie.

- OBJAWY: poliuria (3 - 25 l. / dobę - mocz o małej gęstości względnej poniżej 1,003 g/ml), polidypsja, odwodnienie, zapaść.

- RÓŻNICOWANIE: nerwica pragnieniowa, moczówka prosta nerkowa, cukrzyca.

- wazopresyna produkowana jest w jądrach nadwzrokowych i przykomorowych podwzgórza, wiąże się z receptorem V2 w cewkach zbiorczych, co sprawia, że cewka staje się przepuszczalna dla wody.

TARCZYCA:

Odjodowanie T4 do T3 i rT3 zachodzi w wątrobie, nerkach, mózgu, przysadce przy udziale dejodynazy.

typ I 5' wątroba, nerki, mięśnie

typ II 5' mózg (wzrasta przy spadku krążącej tyroksyny)

typ III 5' łożysko, mózg (T3 i T4 w rT3)

NOŚNIKI BIAŁKOWE:

TBG - globulina wiążąca tyroksynę

TBPA czyli praalbumina wiążąca tyroksynę

TBA-globulina wiążąca tyroksynę

DZIAŁANIE HORMONÓW TARCZYCY:

- przemiany energetyczne i produkcja ciepła

- rozwój i dojrzewanie układu kostnego

- prawidłowy rozwój i czynność mózgu oraz obwodowego układu nerwowego

- gospodarka wapniowo - fosforanowa

- metabolizm białek, tłuszczów i węglowodanów

- bilans wody

- regulacja siły mięśniowej

- pobudzanie filtracji kłębuszkowej

- wzmaganie działania katecholamin

TARCZYCA:

- niedoczynność

- wole obojętne

- nadczynność ( wole guzkowe nadczynne, Choroba G - B )

WOLE OBOJĘTNE:

- powiększenie tarczycy, które nie jest spowodowane ropnym procesem zapalnym lub zmianami nowotworowymi, przebiegające z eutyreozą

PATOGENEZA:

- przewlekły niedobór jodu w diecie ( wzrost wydzielania TSH )

- defekty enzymatyczne w tarczycy ( pobudzenie )

- związki wolotwórcze - niedobór hormonów tarczycy - wzrost - rozwój wola tarczycy

- stres fizjologiczny

- zapalenie tarzcycy - limfocytarne i typu Hashimoto

- leki

- nadmiar jodu

- zanieczyszczenia przemyslowe

OBJAWY NADCZYNNOŚCI TARCZYCY:

OBJAWY PODMIOTOWE:

- zła tolerancja ciepła

- chudnięcie mimo wzmożonego łaknienia

- nudności

- częste oddawanie stolca

- brak miesiączki (zaburzenia), spadek libido

- uczucie dyskomfortu w oczodołach

- ból głowy

- zaburzenia psychiczne (np. niepokój), nerwowość, zaburzenia koncentracji, drażliwość

- drżenia kończyn, osłabienie mięśni

- napadowe bicie serca

OBJAWY PRZEDMIOTOWE:

- powiększenie obwadu szyi, wyczuwalne powiększenie tarczycy

- zwiększenie amplitudy ciśnienia tętniczego

- migotanie przedsionków, akcentacja pierwszego tonu nad sercem, tachycardia

- ciepła, wilgotna skóra

- wytrzeszcz gałek ocznych

- rozszczepianie paznokci (onycholisis)

- wole

- obrzęk przedgoleniowy

- niepokój ruchowy

BADANIE LABORATORYJNE:

- podwyższony poziom wolnych hormonów czasem tylko fT3

- bardzo niskie TSH, nie podwyższa się po podaniu TRH

PRZYCZYNY NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYC:

WRODZONE:

- aplazja lub hipoplazja tarczycy

- wrodzone defekty metaboliczne syntezy hormonów tarczycy

NABYTE:

- najczęstsza: w przebiegu procesu autoimmunologicznego (podwyższenie miana przeciwciał antymikrosomalnych i przeciwtyreoglobulinie

- uszkodzenie przysadki mózgowej z wtórną hipotyreozą - guz przysadki, napromieniowanie czaszki

- zniszczenie gruczołu tarczowego w wyniku: podania jodu radioaktywnego, zabiegu chirurgicznego, radioterapii okolicy szyjnej

- leczenie solami litu w psychozie maniakalno - depresyjnej może doprowadzić do ujawnienia się subklinicznej niedoczynności tarczycy, tyreostatyki.

- głęboki niedobór jodu w diecie

OBJAWY PODMIOTOWE:

- przyrost masy ciała (mimo zmniejszonego łaknienia)

- uczucie zmęczenia

- zła tolerancja zimna

- zaparcia

- u kobiet zaburzenia cyklu miesiączkowego

- spowolnienie ruchowe i psychiczne

OBJAWY PRZEDMIOTOWE:

- obrzęk okolooczodołowy

- wzrost ciśnienia rozkurczowego

- chłodna, sucha skóra

- przedłużenie czasu trwania odruchów mięśniowych

- tachycardia

- wlosy suche i łamliwe

- paznokcie kruche i bruzdkowane

- płyn w worku osierdziowym

- brzuch duży rozlany (płyn w jamie otrzewnej)

KORA NADNERCZY:

- WARSTWA KŁĘBKOWA: mineralokortykosteroidy (aldosteron, dezoksykortykosteron - DOC)

- WARSTWA PASMOWATA: glikokortykosteroidy (kortyzol, kortyzon, kortykosteron)

- WARSTWA SIATKOWATA: androgeny (dehydroepiandrosteron DHEA, androstendion, 11-beta-hydroksyandrostendion i niewielkie ilości testosteronu oraz niewielkie ilości żeńskich hormonów płciowych

CHOROBA ADDISONA (cisawica): Zanik kory nadnerczy spowodowany procesami autoimmunologicznymi (75%) lub zniszczeniem przez proces zapalny, gruźlica, nowotwór i jego przerzuty, grzybica, u chorych na AIDS w wyniku zakażeń.

OKRESY CHOROBY:

1. Bezobjawowa niewydolność kory nadnerczy

2. Klinicznie jawne niewydolności (gdy zniszczeniu ulegnie 90 % kory nadnerczy)

3. Przełom nadnerczowy

4. Śpiączka nadnerczowa.

OBJAWY:

- bardzo znaczna i nagle występująca męczliwość

- przebarwienie skóry i błon śluzowych

- utrata masy ciała i odwodnienie

- niskie ciśnienie tętnicze krwi

- często dolegliwości ze strony jamy brzusznej: nudności, wymioty, bóle brzucha, utrata owłosienia wtórnego u kobiet spowodowana niedoborem androgenów.

PRZEŁOM ADDISONOWY:

to co powyżej oraz dodatkowo:

- odwodnienie, spadek ciśnienia, wstrząs, skąpomocz

- rzekome zapalenie otrzewnej

- hipoglikemia, kwasica metaboliczna

- obniżona temperatura ciała w pierwszym okresie, później gorączka związana z odwodnieniem

- majaczenie, śpiączka

CHOROBA CUSHINGA:

- Gdy pierwotna przyczyna zaburzeń zlokalizowana jest w podwzórzu lub przysadce

OBRAZ KLINICZNY:

- wynika z nadmiernego dzialania na tkanki i narządy steroidów

- twarz w kształcie księzyca w pełni, bawoli kark, duzy brzuch, szczupłe kończyny, oslabienie siły mięśniowej, osteoporoza, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia cyklu miesiączkowego, zanik popędu plciowego, depresja, euforia, zmniejszona tolerancja glukozy bądż cukrzyca.

Hematologia komórkowa

Hemopoeza – ciągły proces w wyniku, którego powstają wysoce wyspecjalizowane komórki krwi takie jak erytrocyty, granulocyty, monocyty, limfocyty, płytki krwi

U człowieka dorosłego narządem krwiotwórczym jest szpik kostny czerwony

Szpik kostny – Heterogenne populacja komórek krwiotwórczych od totiopotencjalnej komórki macierzystej o wybitnych zdolnościach do intensywnej samoodnowy, ploriferacji i różnicowania po dojrzałe kom krwi z wybitnie ograniczonymi możliwościami ploriferacyji

Narządy krwiotwórcze w okresie życia płodowego

- pęcherzyk żółtkowy – ok. 6 tygodnia życia płodowego – pierwsze ognisko erytropoezy o charakterze megaloblastycznym

- wątroba – od 2 miesiąca życia płodowego do 2 miesiąca po narodzeniu

- śledziona – 3-8 miesiąca życia płodowego

- szpik kostny podejmuje czynność krwiotwórczą około 4 miesiąca życia płodowego

Szpik zawartość w ciele 3 – 6% czyli ok. 1,5 kg zależy od masy

U ludzi ok. 40 letnich czerwony szpik – 50%

Stosunek szpiku czerwonego/ białego 1/3 lub 1/4

Warunki prawidłowego krwiotworzenia

- komórka macierzysta szpiku

- mikrośrodowisko hemopoetyczne /HIM/

- czynniki wzrostowe

Hematopoezę charakteryzują procesy :

- odnowy: czyli zdolności do odtworzenia populacji komórek o identycznych cechach jak komórka macierzysta

- różnicowania: ciąg przemian warunkujących pełnienia przez komórkę określonych funkcji

- dojrzewanie : kumulacja związków, wytworzenie subkomórkowych struktur niezbędnych do wyspecjalizowania komórki

Mikrośrodowisko hemopoetyczne

Budowa naczynia krwionośnego : fibroblasty, makrofagi, komórki siateczki, komórki tłuszczowe, włókna retikulinowe

ERYTROPOEZA- tworzenie krwinek czerwonych

GFU -s >komórka macierzysta wielopotencjalna

BFU -s >komórki rodzicielskie dla układu czerwono- krwiakowego

CFU -s

Proerytroblast > erytroblast

Zasadochłonny > erytroblast

Wielobarliwy > erytroblast

Kwasochłonny > erytroblast

Regulacje procesu erytropoezy

1.           Czynniki pobudzające

2.           Czynniki chamujące

Ad1) Erytropoetyna –Epo

         Hemopoetyna, prostaglandyny PGE1 i PGE2

         Androgeny – regulacja, wytwarzanie receptorów dla Epo

         Czynnik stymulujący BFU –e /BPA/ syntetyzowany przez monocyty i makrofagi w obecności     

         limfocytów

         Czynnik pobudzający erytroblasty – związek białkowy działający synergistycznie z Epo

Ad2) osoczowy inhibitor erytropoezy

tkankowy

nerkowy

kwaśne izoferrytyny, estrogeny, nadmiar wolnego hemu

Niedokrwistość– stan chorobowy, którym liczba krwinek czerwonych, stężenie hemoglobiny we krwi zmniejszają się poniżej wartości zapewniających prawidłowe utlenowanie tkanek

Wg. WHO

dla mężczyzn :

liczba krwinek czerwonych < 4,5 x 1012 /l

stężenie hemoglobiny < 9,91 mmol/l

wartość hematokrytu < 47+- 7

dla kobiet:  

liczba krwinek czerwonych < 4,0 x 1012 /l

stężenie hemoglobiny < 8,7 mmol/l

wartość hematokrytu < 42+- 5

Podział niedokrwistości na podstawie czynników etiopatogennych

1.Nadmierna utrata krwi

- ostre / krwotok

- przewlekłe / krwawienia powtarzające się lub utajone

- wrodzone przetoki tętniczo – żylne

2.Nadmierny lub przyspieszony rozpad krwinek czerwonych

- wrodzone i nabyte niedokrwistości hemolityczne / przyczyny zewn. I wewnątrz krwinkowe/

- hipersplenizm – wzmożona czynność śledziony niszczące krwinki czerwone

3.Zmniejszone wytwarzanie krwinek czerwonych i hemoglobiny

- uszkodzenie komórki macierzystej i /lub/ komórek ukierunkowanych (aplazja i hipoplazja szpiku)

- niedobór czynników koniecznych do Hemopoeza (tzw. Niedokrwistości niedoborowe –żelaza, Wit B12, E, kwasu foliowego

- niedobór erytropoetyny

- zaburzony metabolizm żelaza

4.Postaci złożone

NIEDOKRWISTOŚĆ SYDEROPENICZNA –obniżony poziom żelaza

Mechanizm przyczyny

- niedobory pokarmowe – nieprawidłowe odżywianie

- zwiększone zapotrzebowanie – pokwitanie, ciąża, laktacja

- upośledzenie wchłaniania –niedokwaśności, zanikowy nieżyt żołądka, stany po resekcji żołądka, zmiany zapalne jelit, celiakia

-nadmierna utrata Fe – krwawienia ostre i przewlekłe

Norma Fe 3,5 – 4,2g

Ferytyna- odpowiada za magazynowanie

Transferyna – za transport

Okresy:

- Niedobór Fe w magazynach ustrojowych

- Niedobór Fe dostępnego dla erytropoezy

- Jawna niedokrwistość z niedoboru Fe

Objawy kliniczne:

- porcelanowa blada skóra i błony śluzowe

- nasilone wypadanie włosów(matowe, łamliwe)

- rozdwajanie i prążkowanie paznokci

- bóle głowy, apatia, osłabienie

- zaburzenie łaknienia(syndrom Pica)

- nadmierna drażliwość(wzrost stężenia amin katecholowych)

- podatność na zakażenia (zaburzenie czynności limfatycznych T:↓IL2

- bóle wieńcowe, arytmia, duszność pogłębiająca się

Diagnostyka laboratoryjna

Badanie biochemiczne

Zmniejszenie: stężenie Fe w surowicy, ferrytyny <15µg/l(bardzo ważne badanie), wysycenie transferytyny Fe<12%

Zwiększenie: stężenia potoporfiny IX w erytrocytach , wolnych receptorów transferyny w surowicy

Krew obwodowa – microcytoza, hipochromia, (anulocyty), obniżona liczba retikulocytów

Szpik – hiperplazja układu czerwono- krwinkowego, zahamowanie zasadochłonne, zmniejszona liczba syderoblastów

Ocena wchłaniania Fe( Krzywa żelazowa)

Niedokrwistości megaloblastyczne-charakteryzują się zaburzeniem procesu
dojrzewania jąder komórkowych i powstawaniem patologicznie dużych komórek
(megaloblastów, megalocytów).

Patogeneza

Główną przyczyną powyższych zaburzeń jest niedobór witaminy B 12 i/lub kwasu foliowego, substancji niezbędnych do prawidłowej syntezy kwasów nukleinowych.

Podstawowe dane o witaminie B12 i kwasie foliowym

-Witamina B12 jest syntetyzowana przez bakterie saprofitujące w przewod
pokarmowym, jej źródłem są również pokarmy pochodzenia zwierzęcego (wątroba, mięso, ryby). Wchłanianie wit. B12 odbywa się przy udziale czynnika wewnętrznego (Castle'a) syntetyzowanego przez komórki okładzinowe błony śluzowej żołądka. Wit. B12 jest kofaktorem procesu aktywacji kwasu foliowego Magazyny ustrojowe wit. B12 wystarczają na ok. 2 lata.

-Kwas foliowy jest syntetyzowany przez rośliny, bakterie i drożdże. Zawierają go przede wszystkim świeże zielone części roślin (sałata, natka pietruszki, cykoria). Kwas foliowy, wchłaniany w jelicie cienkim, jest niezbędnym czynnikiem do prawidłowej syntezy kwasów nukleinowych. Zapasy ustrojowe zmagazynowane
w wątrobie wystarczają na 3-4 miesiące.

Przyczyny

1. Niedobory pokarmowe:

   -  witamina B 12: wegetarianizm, brak pokarmów pochodzenia zwierzęcego,

   -  kwas foliowy: brak świeżych pokarmów roślinnych.

2.  Zaburzenia wchłaniania:

   -  wit. B 12: choroba Addisona-Biermera, resekcja żołądka, choroby jelita cienkiego,

   -  kwas foliowy: choroby jelita cienkiego, celiakia, alkoholizm.

Objawy kliniczne

Są wyrazem niedotlenienia tkanek oraz zmian w komórkach o intensywnej
proliferacji (skóra, nabłonek przewodu pokarmowego, komórki szpiku kostnego).
Są to:

- spowolnienie psychiczne, apatia,

- bóle głowy, osłabienie, duszność,

- zmiany zapalne i pieczenie języka, zaparcia, biegunki,

- lekki obrzęk twarzy i kończyn,

- skóra blada z odcieniem „kawy z mlekiem"

W przypadku niedoboru witaminy B12 dominują objawy neurologiczne: parestezje, ataksje, zaburzenia czucia głębokiego, uszkodzenie nerwu wzrokowego.

Niedokrwistość Addisona-Biermera                                          ]

Występowanie

Należy do najczęściej występujących niedokrwstości typu megaloblastyczne-
go, dotyczy głównie osób starszych (50-70 lat).

Patogeneza

Jest chorobą autoimmunologiczną, w której dochodzi do powstawania przeciwciał   uniemożliwiających wchłanianie wit. B 12. Rodzaje przeciwciał:

...