KWESTIONARIUSZ OSOBOWY.doc

                                                        KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

1.      Nazwisko i Imię:

2.      Nazwisko rodowe:

3.      PESEL:

4.      NIP:

5.      Imiona rodziców:

6.      Nazwisko rodowe matki:

7.      Miejsce urodzenia

8.      Obywatelstwo

9.      Stan rodzinny:

1)     Nazwisko i Imię Współmałżonka .........................................................., data urodzenia ..........................., data ślubu .................................., nr aktu małżeństwa ..........................., USC w ......................................,

2)       Nazwiska i Imiona dzieci ......................................................................., data urodzenia ..........................,

10. Wykształcenie: ( w razie wykonywania pracy, w okresie nauki należy podać okres nauki, a okres pracy wpisać w poz. 11)

11. Dodatkowe uprawnienia, (terminy ważności i numery uprawnień), umiejętności, zainteresowania zawodowe, znajomość języków obcych, dorobek naukowy, opracowane wynalazki i wnioski racjonalizatorskie:

12. Okresy dotychczasowego ubezpieczenia społecznego:

13. Powszechny obowiązek obrony:

1)       Stosunek do powszechnego obowiązku obrony: .........................................................................................

2)       Stopień wojskowy .............................................., nr specjalności wojskowej ...........................................,

3)       Przynależność ewidencyjna do WKU: .......................................................................................................,

4)       Nr książeczki wojskowej: ...........................................................................................................................,

5)       Przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP: ............................................................................................,

14. Jestem inwalidą (wojennym, wojskowym, kombatantem, inna osoba uprawniona)

1)       Numer emerytury lub renty: ........................................................................................................................,

2)       Organ wypłacający emeryturę lub rentę: ....................................................................................................,

3)       Grupa inwalidzka: .......................................................................................................................................,

4)       Data orzeczenia o inwalidztwie( od – do ): ................................................................................................,

5)       Przeciwwskazania co do zatrudnienia:........................................................................................................,

15. Miejsce pobytu:

1)       Adres stałego zameldowania: .....................................................................................................................,

2)       Adres czasowego zamieszkania: ................................................................................................................,

3)       Adres do korespondencji: ...........................................................................................................................,

16. Urząd Skarbowy do którego należy Pracownik

17. Osoba którą należy powiadomić w razie mojego wypadku:

Nazwisko i imię: ..................................................................................., tel.: ...................................................,

Adres zamieszkania: .........................................................................................................................................,

18. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1-3, 5, 6, 8, 14 pkt 1) i 2) zgodne są z wpisami w dowodzie osobistym, seria ........ nr.......................... wydanym przez .................................................................................................., albo z wpisami w innym dokumencie tożsamości, a dane podane w pkt 4, 12, 13 zgodne są z treścią odpowiednich dokumentów

...............................................                                                                      ..............              ......................................................

           (miejscowość i data)                                                                                                   (czytelny podpis osoby składającej kwestionariusz)

19. Stosownie do art.12 ust. 4 ustawy o zatrudnianiu i przeciwdziałaniu bezrobociu oświadczam, że:

·         Nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych

·         Pozostaję w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Rejonowy...