WYKŁAD Z INTERNY – choroby układu trawiennego 26.XI.04
1. objawy dotyczące przełyku
a) utrudnienie połykania (dysfagia): górna – zaburzenia 1 lub 2 fazy połykania – trudność przesunięcia kęsa z ust do gardła lub do przełyku; objawy w zaburzeniu 2 fazy połykania: kaszel, zwracanie pokarmu przez nos, łzawienie, odruch wymiotny; konieczna konsultacja laryngologiczna i neurologiczna
dolna – zaburzenia 3 fazy połykania – utrudnieniu połykania towarzyszy odruch zatrzymania się kęsa oraz uczucie gniecenia lub rozpierania na poziomie lokalizacji zmiany w przełyku
b) bolesne połykanie (odynofagia) – towarzyszy dysfagii na tle zapaleń lub jako wynik zbyt gorących pokarmów lub nieprzeżutych kęsów pokarmowych, mogą ją spowodować niektóre leki
2. bóle brzucha
1. trzewne – w wyniku podrażnienia włókien autonomicznych, bóle źle zlokalizowane, jedynie bóle pochodzenia nerkowego są zlokalizowane jednostronnie; bólom trzewnym nie towarzyszy obrona mięśniowa, w przerwie pomiędzy bólami napięcie powłok brzusznych jest prawidłowe
lokalizacja: w nadbrzuszu (choroby żołądka, dwunastnicy, dróg żółciowych)
podbrzusze – esica
śródbrzusze – jelito cienkie, wyr. robaczkowy, kątnica
2. somatyczne – podrażnienie zak. czuciowych w otrzewnej ściennej, krezkowej, sieci mniejszej
receptory są pobudzane przez takie same bodźce co pobudzają skórę; mają charakter stały, są ściśle zlokalizowane, bolesność uciskowa, obrona mięśniowa, ból wzmaga się podczas ruchów
3. somatyczno – trzewne, np. proces zapalny pęcherzyka żółciowego przechodzący na otrzewną ścienną – równoczesne podrażnienienie receptorów trzewnych i somatycznych
promieniowanie bólu brzucha – głównie bóle trzewne, np. ból towarzyszy kolce żółciowej – lokalizacja w okolicy prawej łopatki
bóle przeponowe ® somatyczne, przewodzone przez nerw przeponowy do C3 ® C5 rdzenia kręgowego – ból promieniuje do barku
bóle :
ostre ® przypadki chirurgiczne: OSTRY BRZUCH; przypadki niechirurgiczne
przewlekłe ®
OSTRY BRZUCH: ograniczone lub rozlane zapalenie otrzewnej (objawy otrzewnowe ® obrona mięśniowa, brak perystaltyki) lub niedrożność u kobiet ® ostry ból w podbrzuszu (ostre zapalenie przydatków)
w prawym dolnym kwadrancie: np. zapalenie torebki wątroby
OSTRY BÓL NIECHIRURGICZNY: przełom nadnerczowy, choroby przebiegające z zapaleniem naczyń, guzkowe zap. tętnic, toczeń rumieniowaty układowy, ostra porfiria przerywana, neuropatia cukrzycowa, ostra poalkoholowa cholestaza, ostre zapalenie jelit, choroba Crohna, zespół Schönleina – Henocha
PRZEWLEKŁE BÓLE BRZUCHA
powyżej pępka ® ból stały lub sporadyczne napady, bóle występujące sporadycznie: ból nocny ® wrzód dwunastnicy, bóle bardziej stałe ® dyspepsja czynnościowa,
stały ból w nadbrzuszu:
uczucie sytości – rak żołądka
hepatomegalia – choroby wątroby
splenomegalia – krwiak, ropień, guz
ból w okolicy pępka: ze wzdęciem brzucha – j. cienkie, niedrożność, zespół złego wchłaniania; bez wzdęcia – niedokrwienie jelit
bóle w dolnej części jamy brzusznej:
miednica mała: narządy rodne, gruczoł krokowy
w dolnym prawym kwadracie: gdy tow. wzdęcie – ch. Crohna
w lewym dolnym kwadrancie: zapalenie uchyłków
gdy bólom towarzyszy dodatni test na krew utajoną w stolcu – rak jelita grubego;
istnieje też przewlekły idiopatyczny ból brzucha (gdy czas trwania przekracza 6 miesięcy, inne przyczyny zostały wykluczone); czasem może to być przewlekłe zapalenie trzustki, porfiria, choroba Crohna
3. pieczenie za mostkiem: przyczyny
a) choroba niedokrwienna serca
b) zgaga
najpierw wykluczamy przyczynę sercową !
4. nudności i wymioty
krwawe wymioty i smoliste stolce – przyczyny: wrzód dwunastnicy i żołądka, żylaki przełyku, krwotoczne zap. żołądka, zespół Mallory – Weissa
hematokryt może ulec zmianie dopiero po 24 – 48h
wielkość krwawienia oceniamy przyśpieszeniem tętna, spadkiem ciśnienia tętniczego, diurezą i stanem świadomości
należy umieć odróżnić krwawienia powodowane niedrożnością przewodu pok.
niewielkie i średnie krwawienia z dolnego odcinka pp (utrata krwi nie przekracza 1500ml/24h) – przyczyny:
– u osób poniżej 40 roku życia: szczeliny odbytu, guzy krwawnicze, nieswoiste choroby zapalne jelit, gruczolaki, choroby zakaźne
– powyżej 40 rż.: guzy krwawnicze, gruczolaki, rak j. grubego, zmiany zapalne i niedokrwienie jelit, uchyłkowatość okrężnicy
masywne krwawienie z dolnego odcinka pp: angiodysplazja (u osób starszych), uchyłki prawej połowy okrężnicy
5. czkawka – przerywane, konwulsyjne skurcze przepony i pomocniczych mięśni oddechowych, które kończą się gwałtownym zamknięciem drogi oddechowej na poziomie głośni; przyczyny: nadmierne spożycie pokarmu lub płynów
problem diagnostyczny stanowią ludzie z czkawką trwającą godziny, dni, tygodnie lub lata
6. wzdęcia – gromadzenie nadmiernej ilości gazów
właściwe wzdęcie jest wywołane przyczynami organicznymi
7. biegunka – jeżeli nie występuje gorączka, odwodnienie, brak świeżej krwi – leczenie to złagodzenie objawów; jeżeli powyższe wystąpią to leczenie hospitalizacyjne; biegunka utrzymująca się 2 – 3 tygodnie (biegunka przewlekła) – wymaga intensywnej diagnostyki
8. wodobrzusze – choroby serca, wątroby, nowotworowe
w pozycji kolankowo – łokciowej można wykryć płyn w ilościach 500 – 1000ml
stosuje się USG
9. świąd skóry – ważne jest rozróżnienie świądu miejscowego (zmiany dermatologiczne) od świądu uogólnionego (choroba ogólnoustrojowa)
10. żółtaczki:
przedwątrobowe, np. hemolityczna
wątrobowe
pozawątrobowe
hiperbilirubinemie wrodzone
MMikulicz