08.pdf

Etyka resuscytacji

oraz problemy ko´ca ˙ycia

Peter J. F. Baskett, Petter A. Steen, Leo Bossaert

Wst˛ p

Zasady

Dzie ˛ ki udanym próbom resuscytacji wiele osób mo˙e

cieszy´ sie˛ najcenniejszym darem jakim jest ˙ycie,

krewni i najbli˙si odczuwaja˛ szcze˛´cie i rado´´. Jed-

nak˙e czasami udane resuscytacje prowadza˛ do prze-

dłu˙enia cierpienia i wydłu˙enia procesu umierania.

W niektórych przypadkach resuscytacja prowadzi do

ogromnej tragedii — przetrwałego stanu wegetatywne-

go (Persistent Vegetative State — PVS). Próby resu-

scytacji ko´cza˛ sie˛ niepowodzeniem w 70–95% przy-

padków i ostatecznie ´mier´ jest nieuchronna. Ka˙dy

z nas chciałby umrze´ godnie.

Cztery kluczowe zasady to: działania w imie ˛ ko-

rzy´ ci pacjenta , nie czynienia krzywdy , zasada

sprawiedliwo´ ci i autonomii pacjenta [11].

Zasada działania w imie˛ korzy´ ci pacjenta ozna-

cza działanie pracowników ochrony zdrowia maja˛-

ce na celu przyniesienie pacjentowi korzy´ ci —

rozwa˙aja˛c korzy´ ´ i ryzyko. Najcze˛´ ciej oznacza´

to be˛dzie podje˛cie resuscytacji, czasami jednak —

nie podejmowanie RKO. Zasada działania w imie ˛

korzy´ ci pacjenta mo˙ e równie˙ zawiera´ wycho-

dzenie naprzeciw społecznym potrzebom, np.

wdro˙ enie programu publicznego doste˛pu do de-

fibrylacji.

Dlatego te˙ w ´ wietle etyki musimy odpowiedzie´ so-

bie na kilka pyta´ aby upewni´ sie˛, i˙ decyzja o pod-

je ˛ ciu lub przerwaniu zabiegów resuscytacyjnych jest

wła´ciwa i pacjent oraz jego najbli˙si traktowani sa˛

z godno´ cia˛. Wpływ na takie decyzje moga˛ mie´

czynniki osobiste, mie˛dzynarodowe i lokalne uwarun-

kowania kulturowe, prawne, zwyczajowe, religijne,

społeczne oraz ekonomiczne [1–10]. Czasami decyz-

je takie moga˛ zosta´ podje˛te z pewnym wyprzedze-

niem, lecz cze˛sto stajemy przed konieczno´ cia˛ jej

podje˛cia w cia˛gu kilku chwil, kiedy sytuacja jest nag-

la ˛ ca. Dlatego te˙ niezwykle istotne jest zrozumienie

przez pracowników ochrony zdrowia głównych prze-

słanek z tym zwia˛zanych, zanim znajda˛ sie˛ oni w sy-

tuacji, w której be˛da˛ musieli zadecydowa´ o podje˛-

ciu resuscytacji.

Zasada nie czynienia krzywdy . Resuscytacja nie

powinna by´ podejmowana w sytuacjach nie roku-

ja˛cych powodzenia lub je´ li nie ˙yczył sobie tego

pacjent (wola pacjenta wyra˙ ona wtedy, kiedy jest

w pełni władz umysłowych).

Zasada sprawiedliwo´ ci oznacza obowia˛zek podej-

mowania działa´ w imie˛ korzy´ ci z równoczesnym

uwzgle ˛ dnieniem ryzyka. Resuscytacja powinna by´

doste ˛ pna dla wszystkich, którym mo˙e przynie´´ ko-

rzy´´ — w zakresie doste˛pnych ´rodków.

Zasada autonomii pacjenta odnosi sie˛ do podej-

mowania przez pacjenta ´ wiadomych decyzji

w swoim własnym imieniu — nie poddawaniu sie˛

decyzjom podejmowanym za niego przez lekarzy

lub piele˛gniarki. Zasada ta była wdra˙ana na prze-

strzeni ostatnich 30 lat jako wynik ustale´, takich

jak Helsi´ ska Deklaracja Praw Człowieka wraz

z jej modyfikacjami i uzupełnieniami [12]. Zasada

ta wymaga, aby pacjent był odpowiednio poinfor-

mowany, ´ wiadomy, nie podlegał naciskom oraz

aby jego decyzje i preferencje były spójne.

Wytyczne zawarte w tym rozdziale odnosza˛ sie˛ do

aspektów etycznych oraz decyzji dotycza˛cych resu-

scytacji i zawieraja˛ informacje na temat:

O´wiadczenia woli.

Kiedy nie podejmowa´ resuscytacji?

Kiedy przerwa´ resuscytacje˛?

Podejmowania decyzji przez osoby nie be˛da˛ce leka-

rzami.

Zaprzestania leczenia osób znajduja ˛ cych sie ˛ w PVS.

Obecno´ ci członków rodziny i najbli˙szych w czasie

resuscytacji.

Decyzji dotycza˛cych bada´ naukowych oraz ´wicze´

na zwłokach.

Przekazywania złych wiadomo´ ci krewnym i najbli˙-

szym.

Wsparcia dla personelu.

O´ wiadczenie woli

O´ wiadczenie woli zostało wprowadzone w wielu

krajach i podkre´ la autonomie˛ pacjenta. O´ wiad-

czenie woli jest sposobem wyra˙ ania woli przez

pacjenta w zakresie przyszłej opieki, a szczegól-

nie ko´ ca ˙ycia, i musi by´ wyra˙ane wtedy, gdy

197

Rozdział 8

pacjent jest w pełni władz umysłowych i nie działa

pod przymusem. O´ wiadczenie woli limituje opieke˛

nad pacjentem w stanie terminalnym, z decyzja˛

o zaprzestaniu RKO wła˛cznie.

Kiedy nie podejmowa´ resuscytacji?

Pacjenci maja˛ prawo do odmowy leczenia w ka˙-

dej sytuacji, ale nie moga˛ automatycznie domaga´

sie˛ wdra˙ ania terapii — nie moga˛ nalega´ na roz-

poczynanie resuscytacji bez wzgle ˛ du na okolicz-

no´ ci. Lekarz jest zobowia˛zany wdra˙a´ leczenie,

które mo˙e przynie´ ´ pacjentowi korzy´ ci, lecz nie

ma obowia˛zku rozpoczynania leczenia, które oka-

załoby sie ˛ daremne. Rozsa ˛ dnie jest zasie ˛ gna ˛ ´ opi-

nii osoby trzeciej w procesie podejmowania takiej

decyzji, w obawie, i˙ system warto´ ci lekarza lub

doste˛pno´ ´ ´ rodków mo˙e wpłyna˛´ na kształt tej

decyzji [13].

Termin ‘o´ wiadczenie woli’ odnosi sie ˛ do wszelkiej

formy wyra˙enia woli pacjenta z wła˛czeniem zwyk-

łej rozmowy pomie˛dzy pacjentem i/lub osobami

bliskimi i/lub lekarzami lub piele˛gniarkami. W ten

sposób pracownicy ochrony zdrowia moga ˛ wypeł-

ni´ ˙ yczenia pacjenta wtedy, gdy pacjent nie be˛-

dzie w pełni władz umysłowych. Jakkolwiek moga˛

sie˛ narodzi´ nowe problemy. Krewny mo˙e ´le zin-

terpretowa´ ˙yczenia pacjenta lub by´ ˙ywotnie za-

interesowany ´ miercia˛ pacjenta (lub utrzymywa-

niem go przy ˙ yciu). Pracownicy ochrony zdrowia

maja˛ tendencje˛ do niedoceniania pragnienia ˙ycia

pacjenta. Pisemne o´ wiadczenia pacjenta, potwier-

dzona notarialnie wola ˙ycia lub upowa˙nienia mo-

ga ˛ wyeliminowa´ niektóre z tych problemów, ale

´ rodki te nie sa˛ pozbawione ogranicze´. Pacjent

powinien sprecyzowa´ tak dokładnie jak to mo˙li-

we, kiedy powinno sie˛ odsta˛pi´ lub zaprzesta´ le-

czenia. Pomocy w tym procesie mo˙ e udzieli´ kon-

sultant medyczny. Na przykład wielu pacjentów mo-

˙ e nie ˙yczy´ sobie upokorzenia wynikaja˛cego

z nieskutecznej RKO w sytuacji terminalnej niewy-

dolno´ ci wielonarza˛dowej, bez mo˙ liwo´ ci odwróce-

nia jej przyczyny, lecz akceptuja ˛ oni próby resuscy-

tacji kiedy wysta˛pi migotanie komór (VF) spowodo-

wane uleczalna˛ przyczyna˛ sercowa˛. Pacjenci cze˛s-

to zmieniaja˛ zdanie gdy zmieniaja˛ sie˛ okoliczno´ ci

i dlatego o´ wiadczenie woli powinno by´ najbar-

dziej aktualne jak to jest mo˙ liwe i uwzgle ˛ dnia´

zmiane˛ okoliczno´ ci. W nagłym, pozaszpitalnym

zatrzymaniu kra˛˙ enia ´ wiadkowie zazwyczaj nie

znaja˛ ˙ycze´ pacjenta i jego sytuacji, i o´ wiadcze-

nie woli nie jest od razu doste˛pne. W takich oko-

liczno´ ciach natychmiast podejmuje sie˛ resuscy-

tacje˛, a wa˛tpliwo´ ci pozostawia na pó´ niej. Nie

ma etycznej ró˙ nicy w zaprzestaniu prób resuscy-

tacji, która została rozpocze˛ta, je´ li zostanie przed-

stawione ratownikom o´ wiadczenie woli ogranicza-

ja ˛ ce zakres leczenia. Nieocenionym ła ˛ cznikiem

w tych sytuacjach mo˙e okaza´ sie˛ lekarz rodzin-

ny. Interpretacja medyczna zapisów o´ wiadczenia

woli znacznie ró˙ ni sie ˛ w poszczególnych krajach

[1]. W niektórych krajach o´ wiadczenie woli wyra-

˙ one na pi´ mie ma moc prawa i jego nieprzestrze-

ganie jest równe z jego pogwałceniem. W innych

krajach jest ono w ra˙a˛cy sposób ignorowane, je-

´ li lekarz nie zgadza sie˛ z ich tre´ cia˛. Aczkolwiek

ostatnie lata pokazuja˛ tendencje˛ wzrostowa˛ w za-

kresie działa´ zgodnych z autonomia˛ pacjenta

i redukcje˛ postaw o protekcjonalnym zabarwieniu

w´ ród lekarzy [1].

Decyzja o nie podejmowaniu resuscytacji niesie za

soba˛ pytania natury moralnej. Co stanowi o darem-

no´ ci podejmowanych prób? Od czego dokładnie

sie˛ powstrzymujemy? Kto powinien decydowa´

o nie podejmowaniu resuscytacji? Z kim konsul-

towa´ decyzje˛? Kto powinien by´ poinformowany?

Czy wymagana jest ´ wiadoma zgoda? Jakie czyn-

niki religijne i kulturowe powinni´ my bra´ pod

uwage ˛ ?

CO STANOWI O DAREMNO ´ CI

PODEJMOWANYCH PRÓB?

Je´ li resycytacja nie przyniesie korzy´ ci w znacze-

niu przedłu˙enia ˙ ycia o akceptowalnej jako´ ci,

podje˛cie takiej próby jest daremne. Pomimo istnie-

nia doniesie´ na temat czynników, na podstawie

których mo˙na przewidywa´ niepowodzenie w re-

suscytacji [14–17], ˙aden z nich nie został zbada-

ny na niezale˙ nym modelu ludzkim, poza wielona-

rza˛dowa˛ niewydolno´ cia˛ kra˛˙enia bez odwracalnej

przyczyny. Co wie˛cej, badania nad resuscytacja˛

sa˛ zale˙ ne od czynników systemowych, takich jak

czas do podje˛cia RKO, czas do wykonania defibry-

lacji itd. Parametry te moga˛ by´ wydłu˙ one w ka˙ -

dym badaniu, ale nie odnosza˛ sie˛ do pojedyn-

czych przypadków.

Decyzje takie be ˛ da ˛ nieuchronne i w ich podejmo-

waniu be˛da˛ pojawia´ sie˛ momenty wa˛tpliwo´ ci

wsze˛dzie tam, gdzie konieczna be˛dzie subiektyw-

na opinia, np. w przypadku pacjentów z niewydo-

lno´ cia ˛ kra ˛ ˙ enia, cie ˛ ˙ ka ˛ niewydolno´ cia ˛ oddecho-

wa˛, asfiksja˛, du˙ym urazem, urazem głowy lub

schorzeniem neurologicznym. W podejmowaniu de-

cyzji role˛ odgrywa´ mo˙ e wiek pacjenta, lecz jest

on jedynie słabym niezale˙nym wska´ nikiem wyni-

ku [18, 19]; cze˛sto jednak wiek zwia˛zany jest z po-

wszechno´ cia˛ zgonów, co wpływa na rokowanie.

Z innej strony wie˛kszo´ ´ lekarzy podejmie cze˛´ -

ciej interwencje u dzieci z powodów emocjonal-

198

Etyka resuscytacji oraz problemy ko´ ca ˙ycia

nych, pomimo i˙ rokowanie jest cze ˛ sto gorsze

u dzieci ni˙ u dorosłych. Dlatego te˙ tak istotne

jest aby klinicy´ ci rozumieli czynniki wpływaja˛ce

na skuteczno´ ´ resuscytacji.

Z KIM KONSULTOWAC ´ DECYZJE ˛ ?

Jakkolwiek ostateczna decyzja dotycza˛ca DNAR po-

winna by´ podje˛ta przez do´ wiadczonego lekarza

prowadza˛cego terapie˛ pacjenta, rozsa˛dne jest skon-

sultowanie sie ˛ z innymi osobami przed jej podje ˛ -

ciem. Zgodnie z zasada˛ autonomii pacjenta rozwa˙-

ne jest upewnienie sie˛, je´ li to mo˙liwe, co do woli

pacjenta w sprawie podejmowania prób resuscytacji.

Powinno sie ˛ tego dokona´ wcze´ niej, kiedy pacjent

jest w stanie dokona´ ´ wiadomego wyboru. Na te-

mat odpowiedzi na pytanie, czy taka dyskusja powin-

na sie˛ odbywa´ rutynowo przy ka˙dym przyje˛ciu do

szpitala (co mogłoby spowodowa´ nadmierne poru-

szenie), czy tylko wtedy, je˙eli zdiagnozowano scho-

rzenie potencjalnie zagra˙aja˛ce ˙yciu (kiedy istnieje

zagro˙enie, ˙e pacjent mo˙e by´ zbyt chory aby pod-

ja˛´ zrównowa˙ona˛ decyzje˛) zdania sa˛ podzielone.

Lekarz, przedstawiaja˛c fakty pacjentowi musi by´

tak dokładny, jak to tylko mo˙liwe, informuja ˛ c o diag-

nozie i rokowaniu, i mo˙e zechcie´ zasie˛gna˛´ w tej

sprawie opinii osoby trzeciej. Niezwykle istotne jest,

aby lekarz w dyskusji na temat akceptowania okre-

´ lonej jako´ci ˙ycia nie opierał sie ˛ na osobistym sys-

temie warto´ ci — w dyskusji tej zasadnicze znacze-

nie powinna mie´ opinia pacjenta. Uwa˙a sie˛ za nie-

zwykle istotne przedyskutowanie sytuacji przez leka-

rza z bliskimi, je´ li taka mo˙liwo´´ istnieje. Moga˛ oni

mie´ wpływ na kształt ostatecznej decyzji, lecz po-

winno im sie˛ wyja´ ni´, ˙e ostateczna decyzja be˛dzie

nale˙e´ do lekarza. Przesuwanie cie˛˙aru odpowie-

dzialno´ci za decyzje˛ na krewnego jest nierozsa˛dne

i niesprawiedliwe. Lekarz mo˙e równie˙ przedyskuto-

wa´ sprawe ˛ z personelem piele ˛ gniarskim i ni˙szym

medycznym, który cze˛´ ciej przebywa bli˙ej pacjenta

i jest bardzio prawdopodobne, i˙ uzyska bli˙sze, oso-

biste informacje o pacjencie. Lekarz rodzinny pacjen-

ta mo˙e mie´ dokładne i długoterminowe obserwac-

je dotycza˛ce woli pacjenta i stosunków rodzinnych,

oparte na wieloletnim gromadzeniu informacji o tej

szczególnej sytuacji.

OD CZEGO DOKŁADNIE SIE ˛

POWSTRZYMUJEMY?

Deklaracja o nie podejmowaniu resuscytacji

(DNAR) oznacza, i˙ w przypadku zatrzymania kra ˛ -

˙ enia lub oddychania RKO nie powinna by´ podej-

mowana. DNAR nie oznacza nic ponadto. Inne for-

my leczenia, a zwłaszcza leczenie przeciwbólowe

i sedatywne, powinny by´ kontynuowane zgodnie

z wymaganiami. Wentylacja, tlenoterapia, od˙ ywia-

nie, antybiotyki, płynoterapia, leki wazopresyjne

itd. — te działania kontynuuje sie˛ zgodnie z wy-

tycznymi, je´ li uznaje sie˛ je za korzystne. Je´ li nie

podejmuje sie ˛ takich działa´ , wytyczne w sprawie

nie kontynuowania lub powstrzymania sie ˛ od nich,

powinny by´ sprecyzowane, niezale˙ nie od dekla-

racji DNAR.

Deklaracje DNAR przez wiele lat i w wielu krajach

były przygotowywane przez pojedynczych lekarzy,

cze˛sto bez konsultacji z pacjentem, jego krewnymi

lub personelem medycznym. Obecnie takie konsul-

tacje stanowia˛ wymóg prawny w wielu krajach, ta-

kich jak USA, Norwegia i Wielka Brytania.

KTO POWINIEN DECYDOWAC ´

O NIE PODEJMOWANIU RESUSCYTACJI?

Ta bardzo powa˙ na decyzja zazwyczaj jest podej-

mowana, po odpowiednich konsultacjach, przez do-

´ wiadczonego lekarza, który prowadzi leczenie.

Decyzje podejmowane przez komisje sa˛ nieprakty-

czne i ten sposób ich podejmowania okazał sie˛

nie by´ skuteczny, z powodu braku odpowiednich

kwalifikacji i do´ wiadczenia kierownictwa szpitali

w ich podejmowaniu. Decyzje podejmowane przez

władze obcia˛˙ one sa˛ niepewno´ cia˛ i podejmowa-

ne sa ˛ z opó´ nieniem, zwłaszcza je´ li istnieja ˛ cy

system prawny stanowi przeszkode˛, i powinno sie˛

na nich polega´ tylko wtedy, je´ li istnieje nieroz-

wia˛zywalny konflikt interesów pomie˛dzy zaanga˙ o-

wanymi stronami. W wyja ˛ tkowo trudnych przypad-

kach lekarz mo˙ e zwróci´ sie ˛ o pomoc do swoje-

go stowarzyszenia lekarskiego z pro´ ba˛ o wydanie

opinii prawnej.

KTO POWINIEN BYC ´ POINFORMOWANY?

Po podje˛ciu decyzji powinna by´ ona przekazana

osobom których dotyczy, wła˛cznie z pacjentem i je-

go bliskim. Informacje na temat decyzji i jej podje ˛ -

cia osób wpływaja ˛ cych na nia ˛ powinny by´ zanoto-

wane, najlepiej na specjalnym formularzu DNAR,

który powinien by´ zamieszczony w widocznym

miejscu w dokumentacji pacjenta, oraz w zlece-

niach piele˛gniarskich powinna by´ zamieszczona

odpowiednia notka. Niestety istnieja˛ doniesienia

o nieche˛ci lekarzy z niektórych o´ rodków w niektó-

rych krajach do pisemnego dokumentowania ta-

kich decyzji [22].

Zespoły resuscytacyjne, które działaja˛ w odpowie-

dzi na obawy personelu oddziału o zmieniaja˛cy

sie˛ stan pacjenta, moga˛ asystowa´ w procesie po-

dejmowania decyzji w zakresie DNAR (patrz roz-

dział 4a) [20, 21].

199

Rozdział 8

Kiedy przerwa´ resuscytacj˛ ?

ne. Ostateczny wniosek powinien by´ okre´lony przez

kierownika zespołu, który wzia˛ł pod uwage˛ wszystkie

fakty i punkty widzenia, i działa ze współczuciem, lecz

stanowczo — bez ˙adnych wa˛tpliwo´ci.

Wie˛kszo´ ´ podejmowanych prób resuscytacji ko´czy

sie˛ niepowodzeniem i musi zosta´ przerwana. Na de-

cyzje˛ o zaprzestaniu resuscytacji wpływa kilka czyn-

ników. Be ˛ da ˛ to: historia choroby i przewidywane ro-

kowanie, czas pomie˛dzy zatrzymaniem kra˛˙enia

i rozpocze˛ciem RKO, czas do defibrylacji i czas trwa-

nia zaawansowanych zabiegów reanimacyjnych

(ALS) z cia ˛ gła ˛ asystolia ˛ i brak odwracalnej przyczy-

ny. W wielu przypadkach, zwłaszcza w pozaszpital-

nym zatrzymaniu kra˛˙enia, jego przyczyna mo˙e

by´ nieznana lub mało prawdopodobna i podejmuje

sie˛ decyzje˛ o rozpocze˛ciu resuscytacji podczas gdy

gromadzone sa˛ kolejne informacje. Je´li staje sie˛ jas-

ne, i˙ bezpo´rednia przyczyna czyni próbe˛ resuscyta-

cji daremna˛, powinna ona by´ przerwana je´li pa-

cjent pozostaje w asystolii w czasie stosowania za-

awansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS).

Dodatkowe informacje (takie jak o´ wiadczenie woli)

moga˛ by´ doste˛pne i wpłyna˛´ równie˙ na etycznie

poprawna˛ decyzje˛ o zako´czeniu resuscytacji.

Kiedy rozwa˙a sie ˛ zaprzestanie resuscytacji powin-

no sie˛ wzia˛´ pod uwage˛ mo˙liwo´ ´ przedłu˙enia

RKO oraz innych sposobów terapii aby umo˙liwi´ po-

branie organów do przeszczepu. Mechaniczne ucis-

kanie klatki piersiowej mo˙e by´ w takiej sytuacji ko-

rzystne, lecz nie badano tego aspektu [25]. Zagad-

nienie rozpoczynania terapii przedłu˙aja˛cej ˙ycie je-

dynie w celu pobrania organów do przeszczepu jest

dyskutowane przez etyków, a ich opinie na ten te-

mat w wielu krajach sa˛ podzielone — w chwili obec-

nej nie ma w tej sprawie konsensusu.

Podejmowanie decyzji przez osoby

nie b˛ da˛ce lekarzami

W wielu przypadkach zaopatrywania pozaszpitalne-

go zatrzymania kra˛˙enia uczestnicza˛ ratownicy me-

dyczni, którzy staja˛ przed analogicznymi dylematami

zwia ˛ zanymi z rozwa˙aniem, czy próba resuscytacji

be ˛ dzie daremna oraz kiedy nie powinna by´ podej-

mowana. Ogólnie w pozaszpitalnym zatrzymaniu kra˛-

˙enia rozpoczyna sie˛ resuscytacje˛ i prowadzi ja˛ do-

póki nie pojawi sie˛ aktualne o´wiadczenie woli jako

przeciwskazanie lub staje sie˛ jasne, i˙ resuscytacja

be˛dzie daremna z powodu ´ miertelnych urazów, ta-

kich jak dekapitacja, przepołowienie ciała, przedłu˙o-

ne przebywanie pod woda˛, zwe˛glenie, ste˛˙enie po-

´ miertne i maceracja płodu. W takich przypadkach

osoby nie be ˛ da ˛ ce lekarzami stawiaja ˛ diagnoze ˛ ´ mier-

ci, ale jej nie potwierdzaja˛ (co mo˙e by´ zrobione

w wie˛kszo´ ci krajów jedynie przez lekarza).

Resuscytacja powinna by´ kontynuowana tak długo,

jak długo trwa migotanie komór (VF). Ogólnie akcepto-

wany jest fakt przerwania resuscytacji po 20 minutach

trwania asystolii przy braku odwracalnej przyczyny za-

trzymania kra˛˙enia i podczas gdy stosowane sa˛ za-

awansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS) [23]. Istnie-

ja˛ oczywi´cie doniesienia o wyja˛tkowych sytuacjach,

które potwierdzaja˛ regułe˛, a ka˙dy przypadek powinien

by´ rozpatrywany indywidualnie. W pozaszpitalnym za-

trzymaniu kra ˛ ˙enia pochodzenia sercowego je´li ma

doj´´ do poprawy stanu pacjenta do spontanicznego

powrotu kra˛˙enia zazwyczaj dochodzi w miejscu zda-

rzenia. Pacjenci z pierwotnym zatrzymaniem kra˛˙enia,

którzy wymagaja˛ RKO i u których w czasie transportu

do szpitala nie powraca kra˛˙enie rzadko, prze˙ywaja˛

bez ubytków neurologicznych [24].

Lecz co w sprawie decyzji o zaniechaniu resuscy-

tacji? Czy ratownicy szkoleni w zakresie ALS powin-

ni stwierdza´ zgon po 20 minutach asystolii w przy-

padku braku odwracalnych przyczyn, biora˛c pod

uwage˛ złe rezultaty RKO w czasie transportu? Zda-

nia na ten temat ró˙nia˛ sie˛ w poszczególnych kra-

jach [26]. W niektórych krajach stało sie˛ to poste˛po-

waniem rutynowym, a oczekiwanie od ratowników

kontynuowania resuscytacji w sytuacji, w której le-

karz przerwałby resuscytacje˛, jest pozbawione sen-

su. Podejmuja ˛ c taka ˛ decyzje ˛ , bezwzgle ˛ dnie nale˙y

dokładnie zapisywa´ czas oraz przedstawi´ pisemne

uzasadnienie [27]. Próba˛ rozwia˛zania problemu mo-

˙e by´ szkolenie i okazanie zaufania osobom szkolo-

nym w procesie podejmowania przez nich decyzji.

Cze˛sto próby resuscytacji be˛da˛ przedłu˙ane, je´li

pacjentem jest dziecko. Decyzja zazwyczaj nie jest

oparta na przesłankach naukowych, a rokowanie

w zatrzymaniu kra ˛ ˙enia u dzieci z pewno´ cia ˛ nie

jest lepsze, a prawdopodobnie gorsze ni˙ rokowanie

u dorosłych. Niemniej jednak decyzja o przedłu˙eniu

działa´ w celu ratowania ˙ycia dziecka jest zrozumia-

ła. Potencjał do odnowy komórek mózgowia po epi-

zodzie niedokrwienia jest wcia˛˙ nie do ko´ca pozna-

nym czynnikiem i z tym nale˙y sie˛ liczy´.

Decyzje˛ o zaprzestaniu resuscytacji podejmuje kierow-

nik zespołu, ale po konsultacji z innymi członkami, któ-

rych argumentacja mo˙e pomóc w podje˛ciu decyzji. Fi-

nalnie decyzja jest oparta na wniosku klinicznym o bra-

ku odpowiedzi na zaawansowane zabiegi resuscytacyj-

Podobne decyzje moga˛ by´ podejmowane, a diagno-

za ´ mierci stawiana przez piele˛gniarki bez udziału le-

karza w domach opieki dla osób starszych i nieule-

200

Etyka resuscytacji oraz problemy ko´ ca ˙ycia

czalnie chorych. Decyzje ˛ o resuscytacji nale˙y podej-

mowa´, w miare˛ mo˙liwo´ ci, z wyprzedzeniem.

Wszyscy pensjonariusze tych placówek powinni

mie´ mo˙liwo´´ wyra˙enia o´wiadczenia woli.

Mo˙liwo´ ´ komunikacji, kontaktu (dotyk) z bliskimi

w ich ostatnich chwilach, kiedy ich ciała były jesz-

cze ciepłe. Wiele osób czuje, i˙ ich krewni sa˛

wdzie˛czni za ich obecno´´ w tych chwilach —

jest to mo˙liwe, je´ li w czasie efektywnej RKO po-

wraca przytomno´ ´ (takie przypadki w czasie

RKO wcze´ niej odnotowywano).

WARUNKI SZCZEGÓLNE

Szczególne okoliczno´ ci, na przykład hypotermia

w chwili zatrzymania kra˛˙enia, zwie˛kszaja˛ szanse

na powrót do zdrowia bez ubytków neurologicznych

a standardowe kryteria rokownicze (takie jak asysto-

lia trwaja˛ca dłu˙ej ni˙ 20 minut) nie maja˛ zastosowa-

nia. Co wie˛cej, leki seduja˛ce i przeciwbólowe moga˛

utrudnia´ ocene˛ stanu przytomno´ ci u pacjenta,

u którego powróciło spontaniczne kra˛˙enie.

Uczucie, i˙ byli obecni w czasie ostatnich chwil

i wspierali osoby kochane kiedy tego potrzebo-

wały.

Uczucie, i˙ byli na miejscu i przekonali sie˛, i˙

wszystko co mogło by´ zrobione zostało zro-

bione.

Zaprzestanie leczenia osób

znajduja˛cych si˛ w PVS po próbie

resuscytacji

Aby upewni´ sie˛, czy do´wiadczenie zwia˛zane

z uczestniczeniem w RKO nie be˛dzie dla członków

rodziny zbyt trudnym prze˙yciem nale˙y:

Resuscytacja powinna by´ zawsze prowadzona

w kompetentny sposób, dobrze kierowana, a ze-

spół powinien by´ otwarty i serdeczny w stosun-

ku do krewnych.

Przewidywanie ostatecznego stanu neurologicznego

u pacjentów pozostaja˛cych w ´ pia˛czce po przywróce-

niu spontanicznego kra ˛ ˙enia jest trudne w czasie

3 pierwszych dni (patrz rozdział 4g). Brak jest okre´-

lonych objawów klinicznych, które moga˛ wskazywa´

na rokowanie ju˙ w pierwszych godzinach po przy-

wróceniu spontanicznego kra˛˙enia. Zastosowanie

terapeutyczne hipotermii po zatrzymaniu kra˛˙enia

utrudnia przewidywanie powikła´ neurologicznych.

U´wiadomo´ stan pacjenta bliskim, aby zanim

wejda˛ mogli zrozumie´ sytuacje˛, i upewni´ sie˛, i˙

be˛da˛ oni otrzymywa´ cia˛głe wsparcie od odpo-

wiednio przygotowanej osoby (zazwyczaj jest to

piele˛gniarka). Nale˙y upewni´ sie˛, ˙e członkowie

rodziny rozumieja˛, i˙ to oni decyduja˛ czy chca˛

by´ obecni. Bez wzgle˛du na decyzje˛ nie nale˙y

powodowa´ u nich poczucia winy.

Mo˙e sie˛ zdarzy´, ˙e pacjent odzyskuje spontanicz-

ne kra˛˙enie, lecz pozostaje w PVS. ˙ ycie w tym sta-

nie mo˙e by´ dla pacjenta gorsze ni˙ ´ mier´. Je´li

pacjent ppozostaje przy ˙yciu ale w PVS, nale˙y za-

stosowa´ opieke˛ terminalna˛.

Nale˙y poinformowa´ krewnych o procedurach,

które zobacza˛ (np. intubacja dotchawicza, zakła-

danie ˙ylnego doj´cia centralnego) oraz reakcji

pacjenta na procedury (np. chwilowe drgawki po

defibrylacji). Nale˙y odkre´li´ wage˛ nie wtra˛cania

sie˛ do wykonywanych procedur i wyja´ni´, jakie

to pocia˛ga za soba˛ niebezpiecze´stwa.

Obecno´ ´ członków rodziny

i najbli˙ szych w czasie resuscytacji

Koncepcje˛ obecno´ci członków rodziny i najbli˙-

szych w czasie resuscytacji przedstawiono po raz

pierwszy w roku 1980 i została ona zaakceptowana

w wielu krajach Europy [29–38]. Wielu krewnych

chciałoby by´ obecnych w czasie prób resuscytacji

i ponad 90% z tych, którzy do´ wiadczyli takiej sytu-

acji zgodziłoby sie˛ na to raz jeszcze [33]. Wie˛kszo´ ´

rodziców chciałoby towarzyszy´ w takiej sytuacji

swojemu dziecku [39].

W wie ˛ kszo´ ci przypadków konieczne be ˛ dzie wy-

ja´nienie, i˙ pacjent nie zareagował na próby re-

suscytacji i resuscytacja musi zosta´ przerwana.

Decyzje˛ powinien podejmowa´ kierownik zespołu

przy współpracy z członkami. Nale˙y wyja´ ni´

krewnym, i˙ mo˙e by´ konieczna krótka przerwa

na usunie˛cie sprze˛tu i ˙e be˛da˛ mogli wróci´ do

swoich bliskich w spokoju, sami lub ze wspar-

ciem, je´li sobie tego ˙ycza˛.

Zezwolenie osobom bliskim na obecno´´ w czasie

próby resuscytacji rozpatrywane jest w kategoriach

naste˛puja˛cych korzy´ ci:

Krewny powinien mie´ szanse˛ zastanowienia sie˛,

zadania pyta´ o przyczyne˛ i przebieg działa´,

uzyska´ porade˛ dotycza˛ca˛ zagadnie´ rejestracji

´ mierci i doste ˛ pno´ ci słu˙b pomocniczych.

Pomoc w procesie u´ wiadamiania ´ mierci i ułat-

wienie przebiegu ˙ałoby.

201

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: