........................................................... .......................................................
(pieczęć pracodawcy) (miejscowość, data)
Stosownie do treści zawiadomienia o wypadku przy pracy jakiemu uległ(a) ......................................................................, złożonego przez ................................................ w
(imię i nazwisko osoby poszkodowanej) (imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek)
dniu ....................................................roku, powołuję zespół powypadkowy w składzie:
(data zgłoszenia wypadku)
1. ........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
(imię i nazwisko, funkcja)
zadaniem zespołu jest ustalenie przyczyn i okoliczności wypadku oraz sporządzenie stosownej dokumentacji.
..............................................................................................
(podpis pracodawcy)
pchelka254