Wywiad
1. Pacjent [inicjały] lat XX przyjęty X raz do kliniki z powodu XXX.
2. Choroba obecna (początek choroby, przebieg,rozwój i opis zmian, lokalizacja, rozmiar, odczucia subiektywne: ból, świąd, stosowane leczenie, stan obecny)
3. Choroby towarzyszące (cukrzyca, nadciśnienie, choroba wieńcowa, wrzody żołądka, itd. )
4. Choroby przebyte (wieku dziecięcego, gruźlica, wzw, choroby weneryczne, zabiegi chirurgiczne, inne choroby)
5. Wywiad ogólny (samopoczucie,depresja,drażliwość, płaczliwość, zmiana rytmu wypróżnień, wady wzroku, słuchu, wywiad narządowy,używki, alkohol, narkotyki, itd.)
6. Leki i uczulenia
7. Wywiad rodzinny
8. Wywiad zawodowy (rodzaj wykonywanego zawodu, czas wykonywania, ekspozycja na czynniki szkodliwe)
9. Wywiad socjalno-bytowy (rodzaj mieszkania, blok, dom jednorodzinny, lokalizacja, miasto, wieś, warunki sanitarne, inni domownicy, zwierzęta domowe)
10. Wywiad ginekologiczny (pierwsza, ostatnia, miesiączka, ciąże, porody, poronienia, powikłania, ostatnia wizyta u ginekologa)
Przykład
Data
Student:
Egzaminator:
Wywiad chorobowy
Pacjent W.P. lat 57, przyjęty do szpitala 4.01.2011r. z powodu zmian o charakterze grudek i plam w obrębie twarzy, podudzi oraz tułowia celem diagnostyki. Jest to trzecia hospitalizacja pacjenta z powodu tych zmian (wcześniejsze wizyty w 2006 roku oraz w październiku 2010 roku).
Wywiad zawodowy: Pacjent od 1999 roku jest na emeryturze. Wcześniej przez 28 lat pracował jako górnik operator w kopalni miedzi w Lubinie, gdzie był narażony m.in. na duże zapylenie, wysoką temperaturę oraz wysokie natężenie dźwięku.
Choroba obecna: Pierwsze objawy choroby obecnej pojawiły się w 2004 roku – sino-brunatna plama na lewym policzku, mająca tendencje do powolnego obwodowego szerzenia się. Pacjent przez 6 lat nie był leczony farmakologicznie z tego powodu, jednak prywatnie był leczony laseroterapią, która dawała jedynie przejściową poprawę. Pierwotnym rozpoznaniem był naczyniak. Obecnie zmiany typu plamek oraz grudek występują na policzku lewym, podudziach, oraz w obrębie tułowia. Podczas ostatniej hospitalizacji (październik 2010) został zabezpieczony materiał do badań histopatologicznych.
Choroby towarzyszące: Od 2 miesięcy pacjent ma grzybicę paznokcia palucha lewego. Ponadto przewlekle choruje na miażdżycę tętnic (nieokreślona długość trwania choroby).
Leki: Aktualnie stosuje: Polocard, Bisocard 5mg, Tulip 20mg, Apofita 5mg, Novate 0,5mg/g, Loceryl (lakier).
Uczulenia: Nie podaje.
Choroby przebyte: Pacjent nie pamięta przebiegu chorób wieku dziecięcego. Wywiad w kierunku WZW, TBC oraz STD jest ujemny. Z przebytych zabiegów pacjent podaje jedynie zakładanie stentów do tętnic wieńcowych poprzez dojście z tętnicy promieniowej lewej w 2007 roku (4 dniowa hospitalizacja, bez powikłań) spowodowane miażdżycą ww. tętnic.
Wywiad rodzinny: Pacjent jest żonaty i ma 2 dzieci. Żona (54 lata) oraz starszy syn (34 lata) są zdrowi. Młodszy syn (30 lat) w 2010 roku w wyniku wypadku domowego doznał złamania kręgosłupa. Rodzice pacjenta nie żyją, matka zmarła w wieku 50 lat z powodu nowotworu trzustki, natomiast ojciec w wieku 70 lat – chorował na nadciśnienie i miażdżycę, przyczyna zgonu - zawał serca. Wywiad o dalszej rodzinie nieistotny.
Wywiad ogólny: Aktualny cięzar ciała pacjenta jest stały i wynosi około 80 kilogramów (w 2006 roku wynosił 60 kg), przy aktualnym wzroście 167 cm (BMI 29); zmian oraz zaburzeń apetytu pacjent nie zgłasza, diety nie stosuje, nosi okulary (+1,5 D na obu oczach), niedosłyszy na prawe ucho (wpływ pracy zawodowej). Zmiann ani zaburzeń rytmu wypróżnień oraz mikcji nie zgłasza. Od 12 lat nie pali żadnych wyrobów tytoniowych – wcześniej przez okres 30 lat palił do dwóch paczek papierosów dziennie (60 paczkolat). Alkohol spożywa sporadycznie – maksymalnie jedna butelka (0,5 l) mocnego alkoholu na miesiąc.
Wywiad socjalny: Przez większą cześć roku pacjent mieszka na wsi w domu jednorodzinnym, skąd (z powodów ekonomicznych) na zimę przeprowadza się do bloku w mieście. Do niedawna pacjent miał 2 psy.
1. Praktyczna ocena stanu funkcjonalnego narządu ruchu u ludzi chorych lub nie
pełnosprawnych:
−
pomiary goniometryczne, linijne,
ocena siły mięśniowej,
dynamometryczny pomiar siły mięśniowej,
ocena chodu.
2. Dobór odpowiednich rodzajów ćwiczeń w zależności od zmian patomechanicz
nych oraz zbadanego stanu czynnościowego narządu ruchu.
3. Doskonalenie techniki wykonywania ćwiczeń leczniczych:
ćwiczenia bierne,
ćwiczenia czynno
bierne,
ćwiczenia wspomagane i samowspomagane,
ćwiczenia w odciążeniu i w odciążeniu z oporem,
ćwiczenia czynne i czynne z oporem,
ćwiczenia izometryczne i synergistyczne,
redresje i wyciągi,
ćwiczenia
oddechowe,
rozluźniające,
nauka chodu.
4. Zapoznawanie się z dokumentacją i sposobem jej prowadzenia.
5. Nauka nawiązywania kontaktu psychicznego z pacjentem.
6.
Właściwe i zgodne z przeznaczeniem wykorzystywanie sprzętu kinezytera
peu
tycznego.
7. Zapoznawanie się ze stanowiskiem pracy, higieną i przepisami BHP.
8. Nabywanie umiejętności pisania konspektów z zakresu kinezyterapii
homikk20