DRP_warminsko_maz_2007(3).pdf

Rocznik Medyczny, 2007, t. XIV, v. 1

Małgorzata Suszko-Każarnowicz, Ewa Wasilewska-Teśluk

Drobnokomórkowy rak płuc – postęp leczenia w województwie

warmińsko-mazurskim?

Oddział Chemioterapii Nowotworów Płuc

Samodzielny Publiczny Zespół Gruźlicy i Chorób Płuc w Olsztynie

Ordynator: lek. Andrzej Każarnowicz

Oddziału Radioterapii ZOZ MSWiA z WMCO w Olsztynie

Ordynator: dr n. med. Sergiusz Nawrocki

Słowa kluczowe: drobnokomórkowy rak płuc, radioterapia,

chemioterapia, proﬁlaktycznenapromienianiemózgu

Key words: small cell lung cancer, radiotherapy,

chemiotherapy, prophylactic cranial irradiation

W 2003 r. w Polsce zachorowało na nowotwory złośliwe 120 000 osób. Były one

drugą przyczyną zgonów w naszym kraju [1].

Nowotwory płuc, mimo zmniejszania się odsetka palących, nadal są najczęst-

szym nowotworem złośliwym u mężczyzn (1/3 zachorowań i zgonów na nowotwory

złośliwe).

W populacji polskich kobiet wiodącym umiejscowieniem nowotworów jest pierś

i płuco [1].

W województwie warmińsko-mazurskim 36,9% zachorowań na nowotwory zło-

śliwe wśród mężczyzn dotyczy raka płuca (pierwsze miejsce), u kobiet natomiast

stanowi on 8,2% ogółu zachorowań (drugie miejsce). W 2005 r. w województwie

zarejestrowano 777 zachorowań na nowotwory złośliwe płuc, z tego 168 chorych

stanowiły kobiety (szczelność rejestru wynosi około 86%) [1].

Drobnokomórkowy rak płuc (DRP) stanowi ok. 20% wszystkich nowotworów

płuc. DRP jest bardzo agresywny o wysokim współczynniku wzrostu i z wczesnym

występowaniem rozsiewu. U 60–80% chorych, którzy w okresie diagnostyki znajdo-

wali się w stadium rozsiewu (ED), mediana przeżycia wynosi 7–12 miesięcy, a dłu-

gie przeżycie obserwuje się tylko u 2%. U chorych z chorobą ograniczoną do klatki

piersiowej mediana przeżycia wynosi 12–20 miesięcy, a przeżycie 5-letnie dotyczy

tylko10–20% pacjentów [2].

Postać ograniczona drobnokomórkowego raka płuc

Postać ograniczona (LD) DRP jest różnie deﬁniowana. Według „International

66 Assotiation for the Study of Lung Cancer” z 1998 r. obejmuje zmiany, które nie prze-

kraczają jednej połowy klatki piersiowej z węzłami chłonnymi śródpiersia, węzłami

chłonnymi nadobojczykowymi po stronie guza oraz przeciwległymi [3].

U osób z chorobą w stadium LD polichemioterapia z wczesną jednoczasową

radioterapią i następowym proﬁlaktycznym naświetlaniem ośrodkowego układu

nerwowego (PCI) jest standardową metodą leczenia.

W metaanalizie trzynastu prospektywnych badań klinicznych, porównujących

samodzielną chemioterapię versus chemioterapię skojarzoną z radioterapią, wy-

kazano pięcioprocentową poprawę przeżyć 3-letnich w grupie leczonej w sposób

skojarzony [4]. W postaci LD drobnokomórkowego raka płuca stosowanie napro-

mieniania na obszar guza i węzły chłonne śródpiersia zmniejsza częstość nawrotów

w klatce piersiowej o 25% oraz wydłuża przeżycia 2-letnie o 5,4% w stosunku do sa-

modzielnej chemioterapii [14].

Lepsze wyniki takiego leczenia są szczególnie widoczne, gdy chemioterapia i ra-

dioterapia stosowane są równocześnie aniżeli w sposób sekwencyjny [5, 6].

Duża heterogenność komórek DRP w guzie, w miarę trwania leczenia cytostaty-

kami, selekcjonuje klony chemiooporne zdolne do szybkiej proliferacji i przerzuto-

wania. Czas pomiędzy pierwszym dniem chemioterapii i ostatnim dniem radiotera-

pii jest najważniejszym czynnikiem predykcyjnym dla przeżyć w leczeniu DRP – im

jest krótszy, tym lepsze wyniki leczenia [12].

Stąd, w świetle aktualnych danych, optymalnym sposobem postępowania jest

wczesna jednoczasowa radiochemioterapia. Optymalnie radioterapia powinna roz-

począć się do 24 godzin od zakończenia pierwszego kursu chemioterapii PE.

Na uwagę zasługuje również fakt, że leczenie prowadzone dwa razy dziennie

w dawce frakcyjnej 1,5 Gy do dawki całkowitej 45 Gy w ciągu trzech tygodni, jest

skuteczniejsze w stosunku do napromieniania jeden raz w ciągu dnia, w dawce frak-

cyjnej 1,8 Gy do dawki całkowitej 45 Gy w ciągu pięciu tygodni leczenia. Obserwo-

wany jest wzrost przeżyć 2-letnich z 41% do 47%. Jednocześnie jednak wzrasta odse-

tek powikłań, z których najczęstszym jest popromienne zapalenie przełyku [11].

Po zakończeniu leczenia systemowego, z uwagi na dużą częstość przerzutów do

ośrodkowego układu nerwowego u chorych na DRP stosuje się proﬁlaktyczne na-

promienianie mózgu (PCI). Leczenie to zmniejsza częstość przerzutów do mózgu z

25% do 5% oraz powoduje wzrost przeżyć 3-letnich o 4,5%, obawy o wzrost neuro-

toksyczności są nieuzasadnione [12, 13].

Postać rozległa drobnokomórkowego raka płuc

Polichemioterapia jest metodą z wyboru w leczeniu chorych z postacią ED drob-

nokomórkowego raka płuc. Standardem leczenia tej postaci choroby są cztery do

sześciu kursów chemioterapii, składającej się z cisplatyny i etopozydu – PE. Reduk-

cja dawek czasami stosowana u starszych chorych w złym stanie ogólnym znacznie

obniża skuteczność leczenia [2]. Stosowanie schematów wielolekowych nie poprawia

rokowania w stosunku do leczenia schematem dwulekowym – PE [7, 8]. Po zakoń-

czeniu leczenia u prawie wszystkich chorych w stadium rozległym choroby wystąpi

wznowa lub progresja miejscowa. Rokowanie w tej grupie chorych jest złe.

Wśród osób z progresją wyróżniamy dwie grupy: osoby, u których do progresji/

wznowy doszło po 90 dniach od zakończenia poprzedniego leczenia, oraz chorzy

z chorobą pierwotnie oporną, u których do progresji doszło w krótszym czasie lub

już w trakcie leczenia pierwszego rzutu. Do niedawna celowość stosowania leczenia

drugiego rzutu chemioterapii w drobnokomórkowym raku płuc była dyskutowana.

W opublikowanym w 2006 r. przez O’Briena badaniu klinicznym chorzy z nawro-

towym DRP po pierwszym rzucie chemioterapii, którzy nie kwaliﬁkowali się do inten-

sywnego leczenia, otrzymywali topotekan doustnie lub Best Supportive Care (BSC).

W tej grupie uzyskano poprawę jakości życia oraz wydłużenie całkowitego przeżycia.

Topotekan jest obecnie jedynym lekiem zarejestrowanym w przypadkach wzno-

wy DRP [9]. Rola radioterapii w postaci rozsianej DRP do 2007 r. ograniczała się

głównie do łagodzenia objawów z klatki piersiowej, takich jak: kaszel, krwioplucie,

bóle oraz do leczenia stwierdzonych przerzutów do mózgu u chorych nieodpowia-

dających na chemioterapię. Kolejnym nieznacznym postępem w strategii lecze-

nia postaci rozległej DRP jest włączenie proﬁlaktycznego napromieniania mózgu.

W 2007 r. ukazała się oryginalna praca Slotmana i współpracowników, w której au-

torzy porównywali zastosowanie PCI u chorych z postacią ED DRP po zakończonej

chemioterapii. W grupie badanej rzadziej wystąpiły objawowe przerzuty do mózgu,

całkowity czas przeżycia był znamiennie dłuższy, a odsetek jednorocznych przeżyć

był odpowiednio 27,1% i 13,3%. Jednak w tej grupie osób obserwowano również

wyższy odsetek wczesnych działań niepożądanych [10].

Od roku 2003, w którym otwarto Zakład Radioterapii w Olsztynie, chorzy na

nowotwory uzyskali lepszy dostęp do napromieniania, a co za tym idzie do nowo-

czesnych i najskuteczniejszych z poznanych dotychczas sposobów leczenia nowo-

tworów złośliwych.

W ośrodkach o ograniczonym dostępie do radioterapii, co dotyczyło również cho-

rych z naszego regionu do 2003 r., napromienianie na obszar klatki piersiowej jest

stosowane po zakończeniu chemioterapii. W DRP wczesna jednoczasowa radioche-

mioterapia z proﬁlaktycznym napromienianiem mózgu u chorych w stadium ograni-

czonym jest obecnie rutynowym sposobem postępowania w naszym ośrodku.

Światowe rekomendacje w tym roku rozszerzyły się o proﬁlaktyczne napromie-

nianie mózgu u chorych w stadium ED DRP, którzy uzyskali częściową lub całkowitą

odpowiedź na leczenie cytostatykami. Dzięki PCI uzyskano zmniejszenie częstości

przerzutów do mózgu z 40,4% do 14,6% oraz znamienne wydłużenie czasu przeży-

cia i czasu do progresji. W tym roku w lipcu nasz ośrodek wprowadził metodę PCI

w stadium ED DRP do standardowych procedur leczniczych.

Streszczenie

Drobnokomórkowy rak płuc (DRP) stanowi około 20% nowotworów płuc, z ten-

dencją do spadku zachorowań w związku ze zmianą nawyków palenia tytoniu. Jest

68 bardzo agresywnym typem nowotworu o wysokim współczynniku wzrostu i z wcze-

snym występowaniem rozsiewu. W czasie ostatnich 30 lat mimo obserwowanej na

świecie znaczącej statystycznie poprawy przeżyć, rokowanie nadal pozostaje po-

ważne, a przeżycia 5-letnie jest udziałem 10–20% pacjentów w postaci ograniczonej

DRP.

Od 2003 roku, dzięki otwarciu Zakładu Radioterapii w Olsztynie, chorzy uzyska-

li lepszy dostęp do radioterapii, a co za tym idzie do nowoczesnych i najskuteczniej-

szych z poznanych dotychczas sposobów leczenia.

Summary

he incidence of small-cell lung cancer (SCLC) accounts about 20% of all lung

cancer. SCLC is an aggresive type of cancer, characterized by high growth rate and

early systemic dissemination. In this cancer was noted a statistically signiﬁcant im-

provment in survival over the past 30 years. Since 2003 ours patients received better

access to radiotherapy.

PIŚMIENNICTWO: 1. Dzidkowska J. i wsp. : Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 roku. Krajowy Rejestr Nowotwo-

rów, Warszawa 2003. — 2. Murray N., et. al. : A review of ﬁrst line treatment for small-cell lung cancer. J. horac.

Oncol. 2006. — 3. AJCC cancer stading handbook , New York 2002. — 4. Pigmon J.-P., et. al. : A meta-analysis of

thoracic radiothorapy for small-cell lung cancer, N. Engl. J. Med. 1992, 327, 1618–1624. — 5. Tokada M. i wsp. : Pha-

se III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with cisplatin and etoposide for

limited-stage small-cell lung cancer: results of the Japan Clinical Oncology Grup Study 9104, J. Clin. Oncol. 2002,

Jul 15, 20(14), 3054–60. — 6. Murray N., et. al. : Importance of timing for thoracic irradiation in the combined mo-

dality treatment of limited small cell lung cancer: a randomized study, J. Clin. Oncol. 1997, 15, 893–900. — 7. Roth

B.J., et. al. : Randomized study of cyclophosphamide, doxorubicin and vincristine versus etoposide and cisplatin

versus alternation of these two regimens in extensive small-cell lung cancer: A phase III trial of the Southeastern

Cancer Study Group, J. Clin. Oncol. 1992, 10, 282–291. — 8. Lee S.M., et. al. : Phase II trial of thalidomide with che-

motherapy and as maintenence therapy for patients with poor prognosis small-cell lung cancer, Lung Cancer 2007,

Oct 5. — 9. O’Brien, et. al. : Phase III trial comparing supportive care alone with supportive care with oral topotecan

in patientss with relapsed small-cell lung cancer. J. Clin. Oncol. 2006, 24, 5441–54471. — 10. Slotman B., et. al. : Pro-

phylactic cranial irradiation in axtensive small-cell lung cancer. N. Engl. J. Med. 2007, Aug 16, 357(7), 664–72.

— 11. Turrisi A. : Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer

treated concurrently with cisplatin and etoposide.NEJM 1999, 340, 265–271. — 12. De Ruysscher D. : Time betwe-

en the ﬁrst day of chemotherapy and the last day of chest radiation is the most important predictor of survival in

limited-disease small-cell lung cancer. J. Clin. Oncol. 2006, 24, 1057 1063. — 13. Auperin A. : Prophylactic cranial

irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission: Prophylactic Cranial Irradiation Ove-

rview Collaborative Group. NEJM 1999, 341, 476–484. — 14. Warde P. , Payne D. : Does thoracic irradiation improve

survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung? A meta-analysis. J. Clin. Oncol. 1992,

10, 890–895.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: