REJESTR ORZECZEŃ LEKARSKICH
wydanych na podstawie badań lekarskich przeprowadzonych na podstawie art. 122 ust. 1 i 2 ustawy z dnia20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.).
Lp.
Imię i nazwisko,adreszamieszkaniaosoby badanej
Nr PESEL,a w przypadkuosoby, którejnie nadanonr PESEL- nazwa i nu-mer dokumentutożsamości
Określenie rodzajuwydanego orzeczeniawraz z podaniemkategorii prawa jazdy
Uwagi
Datawydania
Potwierdzenieodbioru
1
2
...
bigszu