Zaświadczenie o uzyskaniu uprawnień do przeprowadzania badań lekarskich..rtf

..........................................................

(pieczęć urzędu wojewódzkiego)

ZAŚWIADCZENIE NR ........................./.........

(numer z rejestru)     (rok)

Na podstawie § 15 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich
kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 2, poz. 15).

stwierdza się, że

Pan/Pani .........................................................

nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL -

(imię i nazwisko)

nazwa i numer dokumentu tożsamości ...................................................................................................................

posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr ...............................

wydane przez .................................

.................................................................................................................................................................................

uzyskał/a uprawnienia do przeprowadzania badań lekarskich, o których mowa w art. 122 ustawy z dnia
20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.).

..........................................

..................................

...........................................................

(miejscowość)

(dnia)

(podpis i pieczęć wojewody)